Kardonick v. JP Morgan Chase & Co. et al

Filing 349

Claim Form by Victor F Capurso (yha)

U N IT E D ST A TE S D ISTR IC T C O U R T
SO U T H E R N D IST R IC T O F FL O R ID A

cas N o. I
e
cw u a Fw #
T he attached h and-w ri
tten
d ocu raen t
h as b een scan n ed an d is
al avai abl i the
so
l e n
SU P P L E M E N T A L
P A P E R F IL E

i

FI by
LED

I M ZM A S
S

D.
C.

AL !2 2 1
C
21
s'EveN p . AR4
r
z U MORE
CLERK u. .ol . cT.
s sT
s. ofFL =MI MI
D.
A. A

l .zgA
rl<v

c' z t/z
/g rs cz
ou
3 ?-t ê )é m . zz, Dug . w.
.
/
r/ -'
tf
:i, , Ae x > w.v , /
J/ a W
>
- 'a
.
A7Y Ey w zw ko a . dpv cg
y
u
'

'f ç/ p. y zzc//r J zp, t /
r ' k v. :- f k /.
zd l

h

1 74
/d
4 ed r cv cw w w
':l z

evm z?s
pc

4-46U.' zsJ o ;It
f- L/ -.
;

314,1 + ap û,d t G ' c z ' :&,J
't 4 8
y
W /
# .f
'v
.

* oo azozr m ' m ; tz z-x,s. J
zgk
n
a/ e z ç
c
r tl * fto :bn .zp, J 2 3?a#'
n zm 1 - # z
z .

7

4 < : cPqw e

z n cf'>
'/
/

1

s tê
#,xtwn; Jz... opuc. t z A 'tr?/ e #tLC
4rcz
'
n ax
- t- 4 n
t.
.
l

P- KV
'

téw/u'r ? :42Lz 4 tt/
z v yk
rf
, v
:
7
1 p1 e 4,#zxi/A/ fqr a
4
e r tz , n
d
fw
+ /J // # /J c àppts
1 z<p
/

&,, J.uz.? J x m. ,s.,,> > &
.6 e r
q
a
w .
uf
';
+
P,/, 4:k Jn a

.p/+ 4e. , g ypi /fl. .o.7
/ r,d4 . .
,
t k
,
#-- J.,
4 ,
/
-

+, 7l+ tw & ; ) 2://: z 4f,
' ,f

'

.

,

Z-z .
z .zp
e

1 k 4 2 w pc G ' t o.. . 4 n ' u, v sc v
6.
E
z zz zz '
r
x, o y
@.p. 26g ..
,/b
)

F/ + p @ /z I #/ lq;(f-&nkv
// s ; ..
?
.
/
<
?
4 A, Jc-, , .r x,
d *
œ t cx t
#' m ext4 w? t? p
'
r
, /ru
.

.

to . z. w.L .
l / ,
r

cpz,z My L b z ?bnt t/ t tzz Kpg.
ér
n
t Jr ? ' t r >zx,/'
w

'

#n y x Dze o f &/ ë&' lz ' j * oz / x' z z z ' n fet z e
a mw
w .
' A. 7d
vp nl p zlby
.w ,
o

/

A
'

) g '''1 .
.
'
j

.

.

.

r fza: ;z.cz
h zz
rr /
r z- zz t ?kuJpc (
r eet '
aF
.

*

:L
L

-

.

.,-

-- J 4 .z ./
5 p.1;
. a

..
-

.

&z D I V 7 /Z
f/
rn W

vlezr,z X t Z //C VP J
t4..s
e oz
'
/
' J
v

fP.', &?p ï '7- t U - ' 31 3. ) t , D, 61<.)
# 4E .
2 :
f &
. ,
.'
/
6 % t ferr c zwl z w Jw rr % / ? / % g fI
r
y
fw
,
.

v

.

.

.

tt

/

/
p

@ + ; 'v. c s t n? a yw t z z > 4 ?
- . r c zl.
f
t z rœ- w /
v
p wnt zy /t ( i c z c z f
an
z T x g4 f w / y:o
t /# B eb .6wK+H+ / / .K.#: V. . , .4
d 7 z l.
z
, X A-t
'
5Z > .
L
r/ /Ym
P- m t :6:4
o
.> z+ 4m -* '*
#
?
# . . Txgz m Tw : yyse % 4 ovg.--fr.
cr
pg c' '
r< 1
vgoc;
z
J f/; *6r
? t #A- d. .
S + ,. t
.

-

-

.

Jz p
rdê.

.

r >/ ê w .' z . * ,'A + +
p
*/ ' hçes
,
'

?g P/f
p
tknl
J 5J. # crz zr z f*z wt rm
&* ee/A rzzzzmezd k Tf qp
/'p .eqy pg v
)
-

// t
7* .
qp* l, v z z?
! * /i
1 0 r & /:4 t r J$ 6 4é#&
*+ .
Q, (4 7
,
pk

&&œ .J
? ze
V z w/M '
/

L sn
M

f
v
. d
r
ze z ly
M c 7 j f /7t 7/ q4z zp?ec' K vc/ zta,
-

.

Vl, + 6+q4 .A -/ c- Ghk--.
/+4
%
z?
Wf #&+k 6A y-z#ux$
A,. .
e
or o

ry. z y /
.et W A<.
zd

/'
/z4 - P 6H #* - - +.- 4 t, , A JO?* t' > ,.y
4* pxm v
,
'
W .z
E xs%** , çtc çz ç - .T.m #e C .. y . . u1. + *:4m d/'t z zs ,vs
w
t
%1 ?, M Y- .
<
,
l
N S/ rr. .#l 'LFq . 6*% v/' J' '' ol? e?&y#t x>-.c z /'/ u qtz;
1, , '
ö
# Jr.
q q4
,
t

P4qm, f /*
fs /

.

..

.

.

i/.
/
-

-

.

vm
l

T E
V ZN

.

A4 7/ Y G
zd /

-vn - , . z+ c' &,t
tx% N T: J - '-

/

> -.-%. . k
7:
S &L 4.
' 4
N
P:5 j e z 1 .X2#m</- ? # Q/ -t 7- .l, z
z1
- # ?: #
- - ..

4

I

' - t 7Xp:f
eC
u

#/ t n zg G, sz sc U z- a- ? ,.Kj vf, Frrzm k.l
-z mp ew z/ sf ' '/ y/ 4:t /s t / t r o.
7
4
zlr
z

/ c /, ia 4.4 ; ? 6 7t f
* /
A / M/6V- fM<m. . /8 B q': t /91 :4 .
.2
.
f
.

j ' .4 4 .M M U' . $. NZ< -- ft* -- q-- -> t .< W z
l ' 7.
+
% T. - 7 u
n
y-l ? M .
P
*
fe, L r g', z zt c ?m : . 4 , H/z ,
4 v
c
? ,;r 5. n49,
J
r
v n d r bkms
s'
/
/&.4ûnk l , 44n fx 4 ?-5 J
/ : lx
s ll
L
'
.

n?' # k èvl/p 7
'pf
7/%
-

.

* ' 7%

tz ?f .
l wz- #

feô 'i . se,n r c- '.*gwjp +$ >, ;JO z v zz L'?/ X t
? .zlz W q v t- , ?%?
- /
, i /4
4 6, ?B' P '
np zo '/ ,- :
?'
Z
z

ywu
84 w k J z ' zu6 >
>

coo-

#z N ! oe - q uz
4N
wx

.- - ,-p/A tc , z p ar tr
g
' a z o 'm'.

G-u k/ ù pwzwazz
u
. 'x f

o

1/

m ? a J-x r 4 csxw ,,ez , t o'r
'
-4

-

t . r. sn u x , - z z - l x' - n a k
' 1 ' c xziz c
l
.
ze

z-z xt v oe
g zt ww t

g zw. d
? 2. -

/ - p #/ : ro- c/ .
%
c-s , 4
.

.

Xez J b * (7
z elw 6 7+ot 'zf z/ >6 ? gw a z#ug wr' mA J me4 v4 zA pw
ql a
rz p
J
y.?. J z
p z / z wt m' x 4 , z &z- c l x, / ra o/ enu l # o Z Q f
f . ,
& z
'.
e
r j 1 z zé .z4 o ?
e
t r
V
,
z
/

r x a /'
e zfe#
z

z . v .p .el D.+a ay z zv w.t c t
x
t'
a p

' z ,
z
x' ppv

+ ov c c w uvc ut
r v
m.
a

N Ge 'f'
Mdi' v/
TM z c mr-t / 42
A -r
rv
*
a O I tc/27 'D
,
o
.e 4
r. R ri t t vt . /< 4 ct, , f 4. A, . dz a J w' 'l+t en wAz
724
f < w ,/
u/
w ,
0
4 ' Ji : z
i

J'z mc/ J N JZZ I
q zt l
,
..

v ,.J m z.! c+qw ) ssc y c<wa oà z o.
w -6
a.
'i
z ww
urv
z
<
zgyz ' cm nan g ar z z ev 4 ve .c- a- w
yt o
w v
yu
Wz .z

Q3 c px'fxe >
z r
.

Te
2

*

/H

e Mi
f?
.

1 Jtw / <
4

.

/U # # e> ' e:i.z /+ io. # # z 'x w
? ##$' V zc ,
*'
a A
> < mz '
g /
'J N '11
1.

>

z m. r <
c cz

e .i ze x xu Ao
z

4 q. - 486 llze y & # , xr w z yow # t p z/ 41 4 N wo a w
0<+
. 'z.n
z
ze ,
e
/
w z'
z . 1 '
u.
'
'
<

0 4 1 . % w p p wu r#vu mR w .ncz.,z<faa 4 ozzz N,C Ytz p
72, 2
/
/
r , w' - - z . z /xwwt
c
'
r
xd xz / 'y'
.
e
+ .,v 1. olv JX.4( 5,uc4a J?c'z? p t. t- fS K <* Lo.z- op'a&'-'- àJ3Jz
1 . 4/, J >' v.zt6 z ev x* rtM ;>-> L :v'z z-t xazz < 4 h :
c
fz z r oz' (..
7
h H
.'
L J3
W
fr
x f
.

zYm
't

r# vK r +lc
er
y

'
n+E Pnz y
ez

W7 K8 w<H
K

'v 0-.-.: t ze
A 4$44// ---e

.

'W 2; L.ls z
z t vf

Lo n4'o z o > z uA
-e+i< %
C

( . , pz4 rT T e zz fpq - M
z. J'
2> z
zptzf ' c zz

é K e ol z/ k
f g rg è epp w pr
'ofv z z v z J * UA,;
w/zz c' H
& ?o 7y/*,> a -f , 1 / J J? Jf /t' W ' Jp , H ; J vizy , .
z
-,, , 4 *
/#
?5
t?
a
A ,
r'

,vm +, s oprz w
a
rt l
pz

-

.

G 4Ye/ w
'

?

.

mE t K
Z.'

dx- zm /s Jr m vnçîp I4 T > co. /o
, y
A
,TXJ J j
.
t
ct-02)34/ à4.: #L )
1
'. .
4.
1 n<Q SJK yz'r e o yyoml néwm ,i
<
c
fr w n.W r x
r
.

n
- o a
1 4 rz/l rzo r . J w6, c+ j Ad f .o n- y w ' yz u c u zv/'
?z
/ ze
?/
,
r azc
c
j
.
y
+
Dtk ot
Jo t uL Y z ' zwnv v Jeye vf , ' n -&j . na zay w ywt h p /m W ,
zz . .zz ' r
t
y
t
p
z
.
cd n l
'
.

fz n mz,
G
.t

m t sk,--p.,$z z % n f- z,/ Pnnt4
.- /za . z
- zz
d .
4

elz,
r r: c- ktxe
,.i

q ;4 p fp tq y x7 J, q o o o // n
v e ,
A d .V gô v
'
z

-

// z v . m J >/ % J z%/tV
cw pk tt
a
) kl
.
k
a ix' e owkp p) t/ ûa
m l-e / / z

J unu o !'t
<6 b
??e
r

Jy wur
g-o f

P P'- a t/ ffz tc
ZOO
l

f zf r /x G v,' a'' Jad c . '
'.' / e?v ,
z
z<

Awnl l cx
k ov

' ///z
f u.-f

z, z a r awi 4
)r zt
z

c/- #yz4 / J4 Ij
- 2

: y7
+( *. L u t* &zr

C z o w r oz
w v w
ez
e

.

,)
Rzlvy: t pom.
'
m s sv

o ly? Qhr- z0
w ? +/ y'
h ' ' N C' ' z z
Az
'F
e. p

c AI, *J / * n . r 4+ /y- pazd
j I'/ 1 Ad
/
:
r$r f * Dl /ro
s
/
I, o i k 6. z y<
, w&
I
C
.
t
7 P m cm ur'
?u

r j t n w as, p: J , o wt z;.. :. c
nrm,
z uyy w x< . . . ,
,
v
/

t zc t
+ l'

.

L4.)

et r z- ou z t 1 , ue Z % J2>
mxoz .u,
,o
.
7
?
d

c t - &, 3.
7 3à 3
-

7 # . zs
%4
z

?/' tf .L<.
& .z .

( '
x2&

D'-+ e t /z #- j / y . evt p z',r u *
nz q xz/oe J
/ ?j -. èt z
' a
fm

H r a pa r e
v z
> z zzvev t or r Gxo2 rz e
f z
w
nn + l'
-

/-N w 6
Vt
.

/i> > / . -2 7 r
7
+*0
)
%t J ee w i;At z z
? w
e
.
zz w ey z.

f rn o
Jw*z
/

et J t o
47

ce
,

4 &
A- + -

.

7 A'vm M z*
t
z

2/ xvz &t m
l
.

4+
-

A # rz>'
% <
e

7

wv co sf d
. z -

e / rr / z
z
.
e
mg / . J' z / zv z/
,4
/ z e +xJ T/z z
>/ >

d 4 ' .- # ur-mm n' .
n/<
r
q 1

.

)

.

p * . ex
wa
x <

-

.
#

P uy ee ff/ >
av x '
-

ca or
.
)

y

D /JW e

)
t z. x #W7s w H ' 7*. 6o - .4'
xo pc
' o vp
7
=
'L

N z

/ t z
Y * awcrp r >&
-

V '?
/G
T

eo J t zev m p
yv
v<

uy/ l
lpcl

m et z Nz , z
- 4 v .l
rz

',-. v , ( ./ z.- upn ,. r nc
t

<aac / y7/z />zv cz / wm =
g
y
y cza
q*zx ) 2 c9X # 3 zo P 2.,4 , swot,J /u L r /zr cw oun rvt
t
pt 4/ 16 '
,
ç
ic
m
e
.

z Aa xz a/ w / u ? s
l
r uiv? uw npmep
y
Jw , ot ,a o

w <v syu g a

zo w f ss l h l
t
y
x ,k
y. z wz n.nx; cwav r, zec Jws n+ou p/ ' vw
w
u4
' .x '
/
'z u .c J z zx
v
xi lv /

.

g N4< i rp
#
v et/
é
&#fJ u.
'

Q /Q
ç,

/ vtA >

t +
e

-

tPx u G v e zlz A xfn+Kly e ,@/ A w b c / y# ? t l Az ot
L
rt. zzx
l
t
zx
kKl /
p
vz/ zw .?

/*1

4 //
1+F,#

y

/: 9 /z Y
1* 0/4 9

ru 4 e
q

EJ u J z ou w
-G
?
u

44 + p eHz J *1l u zqj ' / d u rv
e1
. ' J ' z / e ez
/

# // r?/ cevzr /u ' r z z
7 /1
< ô
1- vr o v; y (
y

)

J

z ye
xoz

WN f ,vm ' Y
EE
-M

zc J ee o
gt -xy

4orwur
c
f

é (< t / 44 a wy t@ i nyg / M gyr g J/z
/2
? pw c e
j
p gy. . rrA &/ w 2 z fw t x. z /
/poe
d l ao j J'

3
%

z z Z ?v Zi rz , 4 p zzce v öœ w ' u c L
ozt ? ' 4 v #
A
.r
à /y
o
vzof s4 ww <O t CV
JD/.V r
t fz Kt 'J. p/ zm onp /r
e/x
x / /I u
x/ -

1

/

.

zwoop
oz / pxx/ ' cy ; û # // . zz
w /, i . s h' ? '.
r
. z

z ie to c e tp/ 1 JZVU 'aQ opcPi L
' coae t f a % J XJ.U
P
z
J
w tvCH
KPPZ U Z > dzo m /Y y ? n' e gthw
J Q W
> c
. r
?
Prtxq f
O JK, 0 4 1 Q c gxl
U %4
. c
V s , at
sv?'
.

to
Gx
o>
zA

'n! F- /
; +
J

0w: 4 lwvx g cesar wj
77 a
z
l xz o
y
; z z y wase yccpe OJ
v yc
w
.

o c . j o vw w
oz c
O w
c ong zsz nppnpvwz . w l . - t u
z u .
y
+y w qc
>
.

% l ol 'P Jo J/z / ##Z J A e J , z99$ 'z @zz&
e ' J q' 54 #
' s '
# m '< J
2
z z -.'
;

X ppn N
y D#r 4 r .
J z' 's e a
pN
zve
a xzz /6 M o z-zt dAZA t
z/ A
x es .
wvxo
vzp/w
e
'

r p*% M p z r+ A ' A
eit
s 4d
VO

# z
z e
6

w u t/
a

/ z 2 ot x e ./ p . r/ w
ey .
e
sa +) 4
z
.

8 z ag
/z'

o

wH e mzz
2

.
.
.z
v ) AFY ' vz i
'/
ek
t jzy zt *zav , u ; tzz/ . l gpu, /
h z ' pd , , / p vw r -f v cox . ct
.a c- #
texe / e t
c c '
z j
x m . y,J
>
wJl
x
G 11 3 & .
%%<,
?
A.

*u e
p

vk ï
'c
p

J/pw <

c wv/
l

y/h 0
'&/wp / tu 1,+04* J f t.:
z

czz p rc x?
'z
xt i - r o' , ar w . l ewJ ov
6
z p
'o

zpa m ' z uö r/ sx I t , N /T z ' (ep4k
)
Tlg
xw. ï naw
?
7##z, .

Gdt yr 3 /M
zae
?

cvvneo'r f
ruw.

ox m :

z
c ge azzw
,

' zz ' H ' ?
m ee r z '

94- % A n AQ X /6 rpw uJ z : t ; , z v e ( r ? su .
4
tu
) d . vz . 7 v - g
+
c
e
c c /
rom

tu nh .n c i f â zv ' /Z twt rqh p eo m 'za w yx . t
z
-umquto
/?
. r .'
t y/
azt w pt nnxv
wt .
r
// ,*L - !aJh z J. l-y f a z Nz d c 7 '? è
, f
g c t x4. /z/z
.
.

k4
. .
kPz'f -/-t r,e fgpz,
l-j ) z ' .'o, , 'xnrw .. - r (, ,,v nee
! e?

t
z/oo r

<eW &ce
.7
'

. d Q'z ZP SA
O ' '

w zi ?zz hw wx yz z LM 4k d4' X ,' &&/ / e'*z
z azs.
w ? ' '
m
# v Y
.
: z
0/ ,1 , ç , : u ; x
- 4
:
cm p . vy ,k '4 ft .-- R t izG .7 z'zkw và ly' ?
z
nss , . J
e
3 hk z
s i zx, A'
e
.

.

4 / 0 / c J, s rr f / J /ea,,
:24( ,
v* sz'v
-. cr
<

nzou rnq
wr yt

.

Le
c4$ T q u y yf,
n r

M&% =7 /

oz / Qœ-- a.
w k
' .
A, t

ç p tc# ?'.J a r v a' .z /f- o Ay J
e+ , z >c
.a
z
J . .
A o* f * H 4 Y
e1*
>N u G z , ,
' '
l
xu p
m e y >* à c
.xw xe
X ) zf m eer v eo -, m r />eo <3J e % .aw'/y 8v e /+ o w
z
c
e ,r
t r
z 4
g

.

&p t+s , ? .xz ?
z 'h . .
..

.

tw / t
x w
J
- r
l dx
zW A/ 4 z?> tv ge 4 w

f

D lL f
T
v: q

.

5 /p W
m

A V
.VI AAX
'

' /
MSY

#

e k bç A4? w
q' ?
l
.
t
-

i

u q.
c xp

..

zt ,&e
z
.

y

'p s z w ..q g>- / . eoooz
s
o
v'e
z?

i? '4* Af 6 : : T4,9 O zz fr e zf MZ M K eF tc evJ k/-czw wf
'
H
w? 4 . / J
<
lo
: ,
P
' :r
zrc
qeo v, ,
'
:
.

H ç: / 2 r m : /M '?
+l
? z-

* ) c oo / 6
2 / f

w m +:1 Ac r- * # yp > .
. e.
4 e1
f '
ç
W A>.
,
cot nx. n.$'
.-ro .. . r
J y H # 44
'
K
t w w'
rc k ) /' &' :, M /(, ,: 4.41e) P- z 'M pzc
ç
aY t ?*
A w#
+J / 1. /
4
mz
u
w
7 6 .rv t #r 4 :7&/ v* te z4g 46
L ea.r '
x
f
zz' 1* f ..z
N
J' m J 4x fcaza
r
4f ) d '
l
tC W 22 )J,
.
J
-

? 'r 4.- . + /z:m 4
1h4 6 +3 Jz % I# l1p' w 4:6.
! pc
.
.
' e
n4'
$ 0s nqt t. -1464..4ç& r rv.!e, m mteqg c- 4 J '?f j st/
.
T t * - *p r
y
3
z zc r p j ,4,
zf /
4
r
z
'
,. < /) es' )
.
.

'

.

..

..

.

.

.

...

'
>

.

..

.

.

a
.

O '?. F c v# f t t *4 ( o
z#, Y ot w ' t
k
>'

pzviq # 'K+n f ) # q: h v .$ z z z
r n ' . imn
v+ /
f '. 7s rz ea a/
*
Jx
w
'.
'
4 n), /
$
.i.l , ttl t / /,. /'<' ,J,4 7z?za .k73# ! , u'. 'lf p ( 1 , - tv ' n r 4 Aw z z'
.. z pt zs . : 4* r r . e pzzo/l >j' g ./ pw z
. c. .
.
+
0, y
.
j
#
V
.

t

,

.

.p /#
.
j

.

.

.

lpr t . 3: 7 ( si9 ? r6 :+- ,8! .c4! . ?- zusc*e5 ,5
ç? 4.-47 y pe f / - % . 4 :< r s c
>
/
.
# Tzz
4#A4/& t st .eû zf ? qq fczzf r t ## zé> w 4
hzk#
? v
zgkzls
4
76
!
.

.

.

'

/

k ezu v L, / . +4 Le m k
' c q yv/
e
J4
ygsn ; c cé g çe
u z. .

.

e r n v zpx, . yyo
,. py

+/k G,gz ' k s4/2wa; g o a k d z gwmljrjj' v e aa zrevoz yv
1) jj
;
a zo . vi> ' e p pz r h . v? z a.-z .
x
.
;
y
wu s
y
.

/Q r c U- 2dâ4 -j &' , :41.% ,/ j. gsqk - 1 . oro p 4+, 7 +
- ) / z - . /... - .
, . ,' r
?.
q wN
e . ,w 9
,
-

!

zgv
..

.

i G? -v 4
' 1 l %
m

r

z , t< zp
etd ;
z

..

)

.

.
-

f

L ' c/p l u zozw l .
ry p x w
xo w z
y

i & / t m a W/ < e# puz w d'A .J# .Fc JFZ / ' # 4'
M #
e
' e.
'r
r
'
k
A' r
K/
)t
J4#&. 4 Fz.z
t
'
,k
,.
m
g -m& t
1/4Y * .t zç z -' 'r p as .', z?. A l e, z ; zof( rr 'v,:&'' o'
1 #
wef.gy r ' l. ?rc z r . ' ? r 'z
:
z
& u b
'
6
t e
<
JJn a
i# ' , zv . vb- /A zt, v, ,'r m ,zJ6- .tt wc 4 tw ,',. r'y 1 m .r zz ., we/ec.
.î' e A l+ y o
)
k l
wz
) # . at
A
.
' zz, e ,
.o ?
.

.

.

.
.

.

.

(

.

.

-

,

.

.

4

r tz
?4 > . qb z /44.fv Arv e .ey M z # - 4 x '' r lt,
6
t q: v
mn sf
zv
,o ,
h
.
r
f
'
tt- 4 t*z' 'J??-f. c
i'bozf (:. ? 44:0$. f)' , J *-r 7r ' 6B ' t,, /z / e zu
'/ z?
' *
J
t . . Dzm G a, r ' /
, q- r Y v *Y Q'.
t
r
.
o
'
:
L
:
k

.j e p z c
. F ?
r
'

f./ n es cp >
z
$
. <
r

.

.

'
.

.

.

.

.

--

W / a k m srD z G z' t *t1t
- 'k n l
f r
ôf ;
,
A .I p4
.
..

) H d W #X' / 3X t '
/
F ?) &/.a..X'../ -. UM/ m. - ?1IJ..
F
9
.' /
C.
- .
=. Z
; . .< y
.

..

.

.

y

t / z. :.) m ' r/ mvswv c i n z zi 4=.
' ô vî f j e'
/
xr
c
y /w=
.
/
y

.

yl ui k yi
M t y .
o

-- . -

- -.

1+4
1 %

.-

.

j

y 4+ z /az pc , .
v
wc a
- 0

'lt ? zA ) J z ' .. z / /à
/r4z Rp 7 - +zp 3< arf i/ s

ny Y y / f êu.ï z
l xr r

/< n4
J

Gvw uU

1

Kad nc vJ ra C a e&C .1-v225(. Fa.
ro ik .pMog n h s o, 0c-33 SD I )

t
j

co j FORM
x

-

j

.

.

To r ve beneft fom t s Setl ent
ecei
is r hi
tem
,your
cl m f m m ustb
ai or
e r cei on orbef e August8, 2011.
e ved
or
M ai
l
yourcom pl ed and si
et
gned cl m f m t
ai or o:
Kar ck setl entAdm i st at
doni
tem
ni r or
P. Box 280 .
0.
Phiadel a,PA 19105 0280
l phi
-

You m ustcompl e aIf seci and si
et I our tons
g
n bel i or t r ve any benest fom t s S
ow n der o ecei
s r hi
etl ent
tem
J . CLAI
r1
.
MANT I
NFORMATI
ON:

U / c'p/
' t
z

/
;

FN
AMEI

F
NAME
Z
2 J-6 p 7 ( Y+.
e
.

W

ëi L
' NAMEZ
i
g

ADDRESS 1

I- PH Fd
:#
T

1 LNAMEI

hz/.'J ,
? OPZ

J- owh
zw'

ADDRESS 2

/ 7 L & z. k4k -J L
kà
t
p
/ Yy

t )sz. /I i e.
. /a g c z
y/ u a
f

t

Apj
.

CI '
7Y

A ,j
y t,
S
TATE

j jao4
zI
P

.

ZI4 (p in l
P o t a)
o

D T OFBR 0 C l /3 / /f ?f
A E ITH
7
2. EI HER s at t numbert appeao on t e
T
t e he
hat
h

main l oft pos car you r ved her
l g abel he t d
i
ecei
e
, OR st et Is f
at he a tour
t wer enr l i a PaymentPr ect Pr
hat e ol n
ed
ot i
on od
as c edi car acc t
e r t d oun s
uc ats e tme bet
t om i
ween Sept b 1, 2004 and Nov
em er
ember11, 2010 her
e

di t ofy Soci Sec iyNumberher 9 / -5- ,OR sat te I f di t ofANY ofy Ch
gis our al urt
e 7 ç
t e h astour gi
s
our

3. Pl e checkt boxnextot st emen t ati corec abou you:
eas
he
t he at
th s r t
t
D

Iha beendi har i bankr cyf
ve
sc ged n
upt

Prd c
o ut

o teCh s a c u t )h tweee rl di aPa men Pr e t n
r h a e c o nt ta r nol n y t otci
s
e
o

.

II
:

I
have notbeen dich ged i bank upt
s ar n
r c
yfrh Ch s a c u ts t t r e r ldi aP y n Prt ton
o te a e c o nt)ha wee nol n a me t oec i
e
Pr t
oduc .

,
4. Pl e ch k aI boxes t appl . I y do n check a I ton box y cl
eas ec I
hat y f ou
w'
%
.
ot
t eas e
our ai
m wi notbe pai .
l
l
d
E1
Imade a cai f Ch Pa
l m or ase ymentPr
ot
ed i n benef s and my cai was deni .
o
i
t
lm
ed
(1
:
l bied f orenr l i a Chase P
was l or
l
ol n
ed
ayment ot i
on oduc hou
owl
s fem pl ed,etrdf s
el
- oy r ie easonal em pl ed Pr ect Pr twë tmy kn edge orcons and/ I
l
y
oy ,oremplyed Isstan 30 h sp we ( I tent1 hor was
oin d a s
e th
our er ek oress h 5 our p
an
we kf r toens ,Pr v ln a i f fi d myj b ( sg e ) ome poi dur my enr l i a Chas s er
e oe u ec i)o l octt ry or t
s d t r u l ee
o r
e
Paymen r t ton odu .
nt i
ng
olment n
e

/

(

Nn ot aoectgrs pltm butiam notcompl el satisedwih the Chas
oe fh bv a oi ap o e,
e
e e y
et y s
t

Prdu qs i whc l se rl da s p n b t e Sept b 1,2004 an Nov ePa men Prtcin
o c )n ih wa nol t ome oit ewe n em er
e
y t oe t
o
d
ember11
ldecl r t lhave accur el sl ou t s f m t
a e hat
at y l
ed t hi or
o t bes ofmy kno edge.
he t
wt

Sin tr V
g aue:

-e
Y

Name( ea pr t: t t c-'- f. C/ /
pl se i ) . c p z
n /
z
' J

Dae pp /p r l. o/
t:
-- , ,
'
z
*
.
.
û

,

2
01Q.

Ka doni k Se tementAdm i s t
r c tl
nitaor

PO. x2 0
. ào 8

plld lua f 1 0 -28
ua ep - A 91 50 0

TI I PACKAGE CONTM NS ONE ( )P
IS
1 APER CLM M FORM
FO R TH O SE %

0 C A N N O T FH. O N . N E AT
E
LI

w w w. ar
K doni
cksetl entcom .
tem .
V Y O U N EED A D D I O N M
TI

PA PER C LM M FO R M S ,

Y O U M AY U SE PH O TO C O PW S O F TI I C LM M FO RM
IS

.

'
*

t $ E* f
i.
. . '
!

' j1 ,
i . ..
3
.
:: Z >
sZ I' )
: $
'
. :

.

;

;.
(
;
.

'

N,. .. k
.
é A.I .C.)k1d
k 1iA/ :.%1
..
s
.o ;
4
.' $
,
:
j
p
'
:
:

1
k
1

; .
, :
: %
'
:

: *

lç
à
t
4
1

# tj'
s
j
,
.
!

g
:

WA ' Sv 'B8S
AOJ*3'Sl f
W ' i V3
v

.
fà
s$
j

1
.

.

F

e, B' 's
,l
,
X 4*
1

y. Z '
w
>

t 1 C
F u
o < v
d
t / e
t

Q 1 ,s
,D
(.
I

* * 'g
>1 Z j
.
t
t 0

A=

p,J <
., t
y .

1o
)
.u
.

/
*
'
$

j
.

Ns x 8

Nw

Z m

/ 4
u 8
2

,
.

Q

I
Y
.
Q.

A f XN c.
/ <
r
:
.
.
a
x

Ns

f
V.
N
e

xu

. ZOp
. =Vj
t
*i
Z

W
<

&
+
c

''
d)
'

.
<
-

,
%

w j V x.x
. s q '.
.
.

k '. '
7 r
s
.

k

Y
J
.

@
%
n

N.
.

e%2

%
il
.

h
N