United States of America v. The State of Mississippi

Filing 234

Memorandum Opinion and Order. Signed by District Judge Carlton W. Reeves on 09/03/2019. (AC)

____________________ 
No. 3:16‐CV‐622‐CWR‐FKB 
UNITED STATES OF AMERICA, 
Plaintiff, 
v. 
STATE OF MISSISSIPPI, 
Defendant. 
____________________ 
MEMORANDUM OPINION AND ORDER 
____________________ 
Before CARLTON W. REEVES, District Judge. 
Melody Worsham has a unique perspective on Mississippi’s 
mental health system. She knows the system as a patient be‐
cause  she  has  struggled  with  serious  mental  illness  (SMI) 
throughout her life. But she also knows it as a professional, in 
her job as a certified peer support specialist. That means Ms. 
Worsham  is  trained  to  help  other  persons  with  SMI  “over‐
come the obstacles that might be getting in their way of living 
the  life  they  want  to  live.  And  also  navigating  the  system, 

helping to find resources, and then just being moral support, 
you know, just being there for somebody.” Trial Tr. 323. 
Ms. Worsham was one of dozens of witnesses who testified in 
this case about whether Mississippi unnecessarily institution‐
alizes persons with SMI. The trial record spans four weeks of 
testimony, thousands of pages of exhibits, and voluminous le‐
gal briefs by both sides, and still does not begin to reflect the 
enormity of Mississippi’s mental health  system. One  would 
be forgiven for throwing their hands up in exasperation at the 
complexity of the situation. 
Yet we reached a moment of lucidity when Ms. Worsham was 
cross‐examined by one of the State’s attorneys. Ms. Worsham 
readily  testified  that  the  State  was  acting  in  good  faith.  “I 
think the people that I have worked with at the Department 
of Mental Health really want to see this change. I really do.” 
Trial Tr. 344. But Ms. Worsham could not agree that the State 
was making a “major effort” to expand community‐based ser‐
vices throughout Mississippi: 
It’s  like  they  stop  right  at  that  point  to  do  the 
very  thing  that  actually  would  make  a  differ‐
ence. They stop. So there is a lot of talk, there is 
a lot of planning, but there is also a lot of people 
being hurt in the process. 
Trial Tr. 348.  
The Court fully agrees with Ms. Worsham. On paper, Missis‐
sippi has a mental health system with an array of appropriate 
community‐based services. In practice, however, the mental 
health system is hospital‐centered and has major gaps in its 
community care. The result is a system that excludes adults 
with SMI from full integration into the communities in which 

2 

they live and work, in violation of the Americans with Disa‐
bilities Act (ADA). 
At its heart, this case is about how Mississippi can best help 
the thousands of Melody Worshams who call our State home. 
The State generally understands the urgency of these needs, 
and  it  understands  its  obligations  under  federal  law.  It  is 
moving  toward  fulfilling  those  obligations.  The  main  ques‐
tion at trial was, has it moved fast enough to find itself in com‐
pliance with the ADA? 
The United States Department of Justice has presented com‐
pelling evidence that the answer to that question is “no.” Mis‐
sissippi’s current mental health system—the system in effect, 
not the system Mississippi might create by 2029—falls short 
of the requirements established by law. The below discussion 
explains why. 
I. 
The Americans with Disabilities Act 
In 1990, Congress passed the ADA, “the last major civil rights 
bill to be signed into law,”1 to “provide a clear and compre‐
hensive national mandate for the elimination of  discrimina‐
tion against individuals with disabilities.” 42 U.S.C. § 12101 

1  David  M.  Perry,  How  George  H.W.  Bush  Proved  Himself  to  the  Disability 

Right Community, Pacific Standard (Dec. 6, 2018). The ADA is regarded as 
one  of  President  George  H.W.  Bush’s  greatest  legislative  achievements. 
See, e.g., Rachel Withers, George H.W. Bush was a Champion for People with 
Disabilities, Vox.com (Dec. 2, 2018) (quoting Lex Frieden, a professor at the 
University of Texas Health Science Center at Houston, as saying that Pres‐
ident H.W. Bush “considered [the ADA] among some of his greatest ac‐
complishments. From time to time, he told me he felt like it was the best 
thing that he did.”). 

3 

(b)(1).2  Congress  explained  in  the  statute  exactly  what  it 
wanted  to  rectify.  Some  of  those  explanations  have  direct 
bearing on our situation nearly 30 years later. 
Congress found that “historically, society has tended to iso‐
late and segregate individuals with disabilities, and, despite 
some improvements, such forms of discrimination against in‐
dividuals with disabilities continue to be a serious and perva‐
sive social problem.” Id. § 12101(a)(2). It specifically acknowl‐
edged that such discrimination “persists in such critical areas 
as . . . institutionalization” and “health services.” Id. § 12101 
(a)(3). Congress then wrote that “individuals with disabilities 
continually  encounter  various  forms  of  discrimination,  in‐
cluding  outright  intentional  exclusion,  .  .  .  failure  to  make 
modifications to existing facilities and practices, . . . segrega‐
tion, and relegation to lesser services.” Id. § 12101(a)(5). 
To establish a violation of the ADA, “plaintiffs must demon‐
strate that (1) they are ‘qualified individuals’ with a disability; 
(2)  that  the  defendants  are  subject  to  the  ADA;  and  (3)  that 
plaintiffs  were  denied  the  opportunity  to  participate  in  or 
benefit from defendants’ services, programs, or activities, or 
were  otherwise  discriminated  against  by  defendants,  by 

2  At  the  signing  of  the  historic  legislation,  President Bush  declared  that 

“every  man,  woman,  and  child  with  a  disability  can  now  pass  through 
once‐closed  doors  into  a  bright  new  era  of  equality,  independence,  and 
freedom.” He continued, “[t]his historic act is the world’s first comprehen‐
sive declaration of equality for people with disabilities – the first. Its pas‐
sage has made the United States the international leader on this human 
rights issue.” President George H.W. Bush, Statement upon Signing the 
Americans with Disabilities Act (July 26, 1990). 

4 

reason of plaintiffs’ disabilities.” Henrietta D. v. Bloomberg, 331 
F.3d 261, 272 (2d Cir. 2003) (citation omitted). 
Title II of the ADA prohibits discrimination by public entities. 
It  establishes  that  “no  qualified  individual  with  a  disability 
shall, by reason of such disability, be excluded from partici‐
pation in or be denied the benefits of the services, programs, 
or activities of a public entity, or be subjected to discrimina‐
tion by any such entity.” 42 U.S.C. § 12132. “Title II does not 
only benefit individuals with disabilities. . . . Congress specif‐
ically  found  that  disability  discrimination  ‘costs  the  United 
States  billions  of  dollars  in  unnecessary  expenses  resulting 
from dependency and nonproductivity.’” Frame v. City of Ar‐
lington,  657  F.3d  215,  230  (5th  Cir.  2011)  (en  banc)  (citations 
omitted). 
Congress instructed the Attorney General to promulgate reg‐
ulations implementing Title II. Those regulations require pub‐
lic entities to “administer services, programs, and activities in 
the most integrated setting appropriate to the needs of quali‐
fied individuals with disabilities.” 28 C.F.R. § 35.130(d). Such 
a setting “enables individuals with disabilities to interact with 
nondisabled persons to the fullest extent possible.” 28 C.F.R. 
Pt. 35, App. B. Public entities “shall make reasonable modifi‐
cations in policies, practices, or procedures when the modifi‐
cations are necessary to avoid discrimination on the basis of 
disability, unless the public entity can demonstrate that mak‐
ing the modifications would fundamentally alter the nature 
of  the  service,  program,  or  activity.”  28  C.F.R.  § 35.130 
(b)(7)(i).3 

3 This affirmative obligation distinguishes the ADA. Unlike other anti‐dis‐

crimination  laws,  the  ADA  “was  considered  innovative  in  that  it  went 

5 

The Supreme Court interpreted Title II in the landmark case 
Olmstead v. L.C ex rel. Zimring, 527 U.S. 581 (1999). It first noted 
that  “Congress  explicitly  identified  unjustified  ‘segregation’ 
of persons with disabilities as a ‘form of discrimination.’” 527 
U.S. at 600 (citation and brackets omitted). The Court then rea‐
soned that “unjustified institutional isolation of persons with 
disabilities is a form of discrimination [that] reflects two evi‐
dent judgments.” 
First,  institutional  placement  of  persons  who 
can  handle  and  benefit  from  community  set‐
tings  perpetuates  unwarranted  assumptions 
that persons so isolated are incapable or unwor‐
thy of participating in community life.  
Second,  confinement  in  an  institution  severely 
diminishes  the  everyday  life  activities  of  indi‐
viduals,  including  family  relations,  social  con‐
tacts,  work  options,  economic  independence, 
educational advancement, and cultural enrich‐
ment. 

‘beyond a mere nondiscrimination rule to demand the alteration of socie‐
tal structures that, however unintentionally, stand in the way of opportu‐
nities for people with disabilities’ through its reasonable accommodation 
requirement.” Ariana Cernius, Enforcing the Americans with Disabilities Act 
for the “Invisibly Disabled”: Not a Handout, Just a Hand, 25 Geo. J. Poverty L. 
& Pol’y 35, 50 (2017) (citations omitted). Not only are persons with disa‐
bilities  “entitled  to  reasonable  accommodations  to  a  public  entity’s  ser‐
vices, programs, and activities, . . . it is discriminatory when an entity fails 
to take such steps as may be necessary to ensure that no individual with a 
disability  is  excluded,  denied  services,  segregated  or  otherwise  treated 
differently than other individuals because of the absence of auxiliary aids 
and services.” Id. (quotation marks and citations omitted). 

6 

Id. at 600–01 (citations and brackets omitted). 
Because discrimination on the basis of disability might not be 
obvious, the Court tried to explain the “dissimilar treatment” 
in  simpler  terms.  It  came  up  with  this:  “In  order  to  receive 
needed  medical  services,  persons  with  mental  disabilities 
must, because of those disabilities, relinquish participation in 
community life they could enjoy given reasonable accommo‐
dations, while persons without mental disabilities can receive 
the medical services they need without similar sacrifice.” Id. 
at 601 (citation omitted). 
Olmstead’s final holding reads as follows:  
States  are  required  to  provide  community‐
based  treatment  for  persons  with  mental  disa‐
bilities when the State’s treatment professionals 
determine  that  such  placement  is  appropriate, 
the affected persons do not oppose  such treat‐
ment, and the placement can be reasonably ac‐
commodated, taking into account the resources 
available  to  the  State  and  the  needs  of  others 
with mental disabilities. 
Id. at 607.4 This is often referred to as the “integration man‐
date.” Disability Advocates, Inc. v. Paterson (DAI I), 653 F. Supp. 

4 Thus, “Olmstead is noteworthy for its broad recognition of the rights of 

people institutionalized in congregate facilities to live and receive needed 
services and supports in the community. Critically, Olmstead endorsed the 
congressional finding in the ADA that institutionalization constituted dis‐
crimination.” Robert D. Dinerstein & Shira Wakschlag, Using the ADA’s 
“Integration Mandate” to Disrupt Mass Incarceration, 96 Denv. L. Rev. 917, 
926 (2019) (citing 42 U.S.C. § 12101(a)(3)). The decision “has come to stand 

7 

2d  184,  190–91  (E.D.N.Y.  2009),  vacated  on  other  grounds  sub 
nom. Disability Advocates, Inc. v. New York Coal. for Quality As‐
sisted Living, Inc. (DAI II), 675 F.3d 149 (2d Cir. 2012). “[F]ol‐
lowing  Olmstead,  courts  have  looked  to  the  language  of  the 
Attorney General’s regulations interpreting Title II, as well as 
the  holding  in  Olmstead,  as  the  standard  by  which  to  deter‐
mine a violation of the ADA’s integration mandate.” Id. (cita‐
tions omitted). 
Though Olmstead spoke of “the State’s treatment profession‐
als,”  courts  recognize  that  any  treatment  professional, 
whether employed by the state or not, may be used to show 
that community placement is appropriate. See Fisher v. Okla. 
Health Care Auth., 335 F.3d 1175, 1181 (10th Cir. 2003). If estab‐
lishing  a  case  required  reliance  on  the  government’s  own 
treatment  professionals,  states  could  circumscribe  the  re‐
quirements of Title II. See Joseph S. v. Hogan, 561 F. Supp. 2d 
280, 290–91 (E.D.N.Y. 2008); Long v. Benson, No. 4:08‐CV‐26, 
2008 WL 4571904, at *2 (N.D. Fla. Oct. 14, 2008); see also Martin 
v. Taft, 222 F. Supp. 2d 940, 972 n.25 (S.D. Ohio 2002). 
II. 
Procedural Background and Preliminary Arguments 
In 2011, the United States Department of Justice issued a find‐
ings  letter  summarizing  the  results  of  its  long  investigation 
into  the  State  of  Mississippi’s  mental  health  system.  It  con‐
cluded that Mississippi was “unnecessarily institutionalizing 
persons with mental illness” in violation of the ADA’s inte‐
gration  mandate.  Docket  No.  150‐24  at  2.  After  years  of 

for a ringing endorsement of community integration of people with men‐
tal disabilities in multiple aspects of daily life.” Id. at 929. 

8 

negotiations failed, the United States filed this suit in 2016. It 
named the State as the sole defendant. See Docket No. 1. 
The parties have stipulated that the State is a public entity that 
must  comply  with  the  ADA  and  its  implementing  regula‐
tions. Trial Stipulations ¶ 1.5 The State controls and operates 
the mental health system through the Mississippi Department 
of  Mental  Health  (DMH),  which  provides  services,  and  the 
Mississippi Division of Medicaid, which pays for services for 
Medicaid‐enrolled persons. Id. ¶ 2. Persons with SMI are “al‐
most always” eligible for Medicaid. Trial Tr. 1402. 
The United States alleges that Mississippi over‐relies on state 
psychiatric  hospitals  in  violation  of  Olmstead.  Adults  with 
SMI are forced into segregated hospital settings instead of be‐
ing able to stay in their communities with the help and sup‐
port  of  their  families  and  local  services.  The  United  States 
claims that as a result, all Mississippians with SMI are denied 
the most integrated setting in which to receive services, and 
are at serious risk of institutionalization.6 
The  case  culminated  in  a  four‐week  bench  trial  in  June  and 
July of 2019.7 The parties have now submitted their post‐trial 

5 The Trial Stipulations were filed at Docket No. 231‐1. In this opinion, the 

plaintiff’s exhibits are cited as “PX,” the defendant’s exhibits are cited as 
“DX,” and joint exhibits are cited as “JX.” 
6 The United States’ allegations echo President Bush’s lament that “tragi‐

cally . . . the blessings of liberty have been limited or even denied” to many 
persons with disabilities. President Bush, supra note 2. 
7 The attorneys for both sides provided admirable representation to their 

clients. The Court appreciates how all involved worked together in good 
faith for the most efficient management of this case, and treated the subject 
of  this  matter  with  the  seriousness  and  respect  it  deserves.  The 

9 

proposed findings of facts and conclusions of law. See Docket 
Nos. 232–33. 
Motion  practice  established  that  the  United  States  filed  this 
action pursuant to its authority to enforce Title II of the ADA, 
42 U.S.C. § 12133, and under the Civil Rights of Institutional‐
ized Persons Act, 42 U.S.C. § 1997a. See United States v. Missis‐
sippi,  No.  3:16‐CV‐622‐CWR‐FKB,  2019  WL  2092569,  at  *2–3 
(S.D. Miss. May 13, 2019); see also DAI II, 675 F.3d at 162 (find‐
ing that the United States had standing to bring suit on behalf 
of thousands of individuals with SMI living in segregated set‐
tings).  The  United  States  has  complied  with  the  necessary 
statutory  prerequisites.  The  State  has  not  challenged  that 
these prerequisites have been met at or since trial. 
The State, however, has raised several arguments that all sug‐
gest  the  same  conclusion:  despite  the  statutory  authority  to 
bring such a suit, the United States cannot prevail in this case 
because it is the sole plaintiff. Without other named plaintiffs 
or a  certified  class  of individuals, the State says, there  is no 
violation  of  the  ADA.  These  arguments  must  be  addressed 
first, because while not expressly articulated as such, they in‐
voke the basic principle of Article III standing that a plaintiff 
must  suffer  an “injury‐in‐fact.” Lujan v.  Defs. of Wildlife, 504 
U.S. 555, 560 (1992).  
First, the State argues that the United States has not proven 
that anyone was unnecessarily hospitalized. Second, the State 
argues that the United States has not proven that anyone was 
denied the benefits of, or excluded from participation in, any 

professionalism  they  exhibited  during  the  trial  is  one  which  the  Court 
wishes it experienced in each of its cases. 

10 

community‐based program. Third, the State contends that be‐
cause the United States does not have named plaintiffs who 
are currently institutionalized, this case is “only” an at‐risk of 
institutionalization case. Docket No. 232 at 15. 
The  first  two  arguments  were  refuted  at  trial.  The  United 
States’  experts  provided  dozens  of  examples  of  individuals 
who were unnecessarily hospitalized or hospitalized too long 
because they were excluded from community‐based services. 
Some of the persons the United States’ experts analyzed for 
this suit were still hospitalized when the experts interviewed 
them. All of that evidence will be discussed below. In this sec‐
tion,  though,  the  Court  will  discuss  the  third  argument: 
whether this case is somehow deficient for emphasizing that 
Mississippians remain at risk of institutionalization and re‐in‐
stitutionalization. 
Most  of  the  cases  brought  pursuant  to  Title  II’s  integration 
mandate are brought by individual plaintiffs or classes of per‐
sons. E.g., Olmstead, 527 U.S. at 593 (reciting that plaintiffs L.C. 
and E.W. were persons with disabilities who challenged their 
institutionalization).  This  case  is  different.  Here,  the  United 
States  alleges,  inter  alia,  that  Mississippi’s  system  pushes 
thousands  of  people  into  segregated  hospital  settings  that 
could  have  been  avoided  with  community‐based  services. 
When persons with SMI are eventually discharged, it claims, 
Mississippi’s  ongoing  lack  of  community‐based  services 
means they are at serious risk of re‐institutionalization. 
The Fifth Circuit has not reviewed a similar case, so decisions 
from around the country guide this Court’s determination. Cf. 
Shumpert v. City of Tupelo, 905 F.3d 310, 320 (5th Cir. 2018), as 
revised  (Sept.  25,  2018)  (“If  there  is  no  directly  controlling 

11 

authority, this court may rely on decisions from other circuits 
to the extent that they constitute a robust consensus of cases 
of persuasive authority.”). 
The  cases  show that Title II protects  not  only  those persons 
currently institutionalized, but also those at serious risk of in‐
stitutionalization. See Steimel v. Wernert, 823 F.3d 902, 911–13 
(7th Cir. 2016); Davis v. Shah, 821 F.3d 231, 263 (2d Cir. 2016); 
Pashby  v.  Delia,  709  F.3d  307,  321–22  (4th  Cir.  2013);  M.R.  v. 
Dreyfus,  663  F.3d  1100,  1116  (9th  Cir.  2011),  amended  by  697 
F.3d 706 (9th Cir. 2012); Fisher, 335 F.3d at 1181; Steward v. Ab‐
bott, 189 F. Supp. 3d 620, 633 (W.D. Tex. 2016); Pitts v. Green‐
stein, No. 10‐635‐JJB‐SR, 2011 WL 1897552, at *3 (M.D. La. May 
18, 2011); DAI I, 653 F. Supp. 2d at 187–88 (finding violation 
of ADA and Rehabilitation Act where approximately 4,300 in‐
dividuals with SMI were “residing in, or at risk of entry into” 
segregated settings), vacated sub nom. DAI II, 675 F.3d at 162 
(finding that original plaintiff lacked organizational standing 
but the United States could bring such a suit). In other words, 
the prospective approach taken by the United States is sup‐
ported by the weight of authorities from around the country.  
The State argues that these cases have differing fact patterns. 
The argument is unpersuasive because these cases all evalu‐
ated the key premise at issue here—whether at risk of institu‐
tionalization claims are valid.  
In  Pashby,  for  example,  the  Fourth  Circuit  rejected  the  idea 
that an Olmstead claim is limited to instances of “actual insti‐
tutionalization.”  709  F.3d  at  321.  It  instead  agreed  with  the 
plaintiffs that Olmstead protects those facing “risk of institu‐
tionalization.” Id. at 322. The Tenth Circuit added that a con‐
trary conclusion makes little sense, as the ADA’s “protections 

12 

would be meaningless if plaintiffs were required to segregate 
themselves by entering an institution before they could chal‐
lenge an allegedly discriminatory law or policy that threatens 
to  force  them  into  segregated  isolation.”  Fisher,  335  F.3d  at 
1181;  see  also  Steimel,  823  F.3d  at  912.  “Unsurprisingly,  .  .  . 
courts of appeals applying the disability discrimination claim 
recognized in Olmstead have consistently held that the risk of 
institutionalization can support a valid claim under the inte‐
gration mandate.” Davis, 821 F.3d at 263 (collecting cases). 
Unsatisfied  with  this  principle,  Mississippi  pivots,  and  says 
those  cases  are  distinguishable  because  those  defendants 
were making “policy changes” to take away services, whereas 
here, Mississippi is simply moving slowly on deinstitutional‐
ization. But that is not a complete statement of the facts or the 
law. The evidence showed that Mississippi is making policy 
changes  that  both  decrease  and  increase  institutionalization. 
For example, the State is increasing hospital beds at some of 
its facilities. The law, meanwhile, indicates that the ADA and 
Olmstead protect persons trapped in a snail’s‐pace deinstitu‐
tionalization.  
The  ADA  is  unique  among  civil  rights  laws.  It  is  “a  ‘broad 
mandate’  of  ‘comprehensive  character’  and  ‘sweeping  pur‐
pose’ intended ‘to eliminate discrimination against disabled 
individuals, and to integrate them into the economic and so‐
cial mainstream of American life.’” Frame, 657 F.3d at 223 (ci‐
tations omitted). Somewhat unusually, the ADA “impose[s] 
upon public entities an affirmative obligation to make reasona‐
ble  accommodations  for  disabled  individuals.  Where  a  de‐
fendant fails to meet this affirmative obligation, the cause of 
that  failure  is  irrelevant.”  Bennett‐Nelson  v.  Louisiana  Bd.  of 

13 

Regents, 431 F.3d 448, 454–55 (5th Cir. 2005) (emphasis added 
and citations omitted). 
This  affirmative  obligation  extends  to  deinstitutionalization 
cases. Olmstead explicitly holds that “States are required to pro‐
vide community‐based treatment” if three elements are met. 
527  U.S.  at  607  (emphasis  added).8  None  of  those  elements 
turn on whether the State is eliminating services or failing to 
provide  services.  The  rate‐of‐change  question  is  instead 
folded into element three of the standard; whether commu‐
nity placement “can be reasonably accommodated.” Id. 
Case law also indicates that states dragging their feet on de‐
institutionalization can be held accountable under Olmstead. 
In  Frederick  L.,  the  Third  Circuit  was  faced  with  a  situation 
with  similarities  to  our  own.  Both  parties  sought  deinstitu‐
tionalization and citizens’ “integration into community‐based 
healthcare programs.” Frederick L. v. Dep’t of Pub. Welfare of Pa. 
(Frederick L. II), 422 F.3d 151, 154 (3d Cir. 2005). They disputed 
only the timeline of implementation (or lack thereof). The ap‐
pellate  court  found  that  although  the  Commonwealth  of 
Pennsylvania  “proffers  general  assurances  and  good  faith 

8 Similarly, the ADA’s implementing regulations provide that public enti‐

ties “shall make reasonable modifications in policies, practices, or proce‐
dures when the modifications are necessary to avoid discrimination on the 
basis of disability, unless the public entity can demonstrate that making 
the  modifications  would  fundamentally  alter  the  nature  of  the  service, 
program, or activity.” 28 C.F.R. § 35.130(b)(7)(i) (emphasis added). Noth‐
ing  in  this  regulation  provides  an  exception  for  states  that  characterize 
segregation on the basis of disability as a mere failure to act. Such an ex‐
ception might well swallow the rule. 

14 

intentions  to  effectuate  deinstitutionalization,”  that  was  not 
enough to satisfy the ADA. 
General  assurances  and  good‐faith  intentions 
neither meet the federal laws nor a patient’s ex‐
pectations.  Their  implementation  may  change 
with each administration . . . , regardless of how 
genuine; they are simply insufficient guarantors 
in light of the hardship daily inflicted upon pa‐
tients through unnecessary and indefinite insti‐
tutionalization.  
Id.  at  158–59.  The  Third  Circuit  concluded  that  under 
Olmstead, states must provide more than “a vague assurance” 
of  “future  deinstitutionalization”;  that  “verifiable  bench‐
marks or timelines” are “necessary elements of an acceptable 
plan”; and that any plan must “demonstrate a commitment to 
community placement in a manner for which [the state gov‐
ernment] can be held accountable by the courts.” Id. at 155–
56. This Court agrees, and will therefore consider the State’s 
arguments regarding the timing of deinstitutionalization later 
in the Olmstead analysis, rather than as a bar to the entire ac‐
tion. 
Given  all  of  these  authorities,  the  Court  cannot  sustain  the 
State’s preliminary legal arguments. The Court will now turn 
to the evidence. 
III. 
Mississippi’s Mental Health System 
Mississippi’s mental health system looks like a broad contin‐
uum of care—with community services on one end and the 
state hospitals on the other. On one end, the State is divided 

15 

into regions, each covered by a community mental health cen‐
ter that provides a range of services. On the other end, a hand‐
ful of state hospitals are used to institutionalize patients when 
necessary. 
Dr. Robert Drake, one of the United States’ experts, testified 
that the community‐based system described in Mississippi’s 
manuals “is well written.” Trial Tr. 105. In practice, however, 
the continuum of care morphs from a line into a circle. Mis‐
sissippians with SMI are faced with a recurring cycle of hos‐
pitalizations, without adequate community‐based services to 
stop  the  next  commitment.  This  process  of  “cycling  admis‐
sions” is “the hallmark of a failed system.” Trial Tr. 119. 
A. 

Community‐Based Services 

“The  State  offers  community‐based  mental  health  services 
primarily  through  fourteen  regional  community  mental 
health  centers (CMHCs). DMH is responsible  for  certifying, 
monitoring, and assisting the CMHCs.” Trial Stipulations ¶ 5. 
DMH  promulgates  standards  for  the  CMHCs  and  provides 
them with grant funding, but the management of each CMHC 
is left to a board appointed by the county supervisors within 
the  catchment  area  covered  by  the  CMHC.  Id.  ¶ 7;  Trial  Tr. 
1579. 
“Community‐based services” refers to a bundle of evidence‐
based  practices.  If  these  services  are  provided  in  a  county, 
they are provided through the regional CMHC. Each kind of 
service is described in more detail below. 
 Programs  of  Assertive  Community  Treatment  (PACT): 
PACT  is  the  most  intensive  community‐based  service 
available in Mississippi. It is for individuals “who have 
the  most  severe  and  persistent  mental  illnesses,  have 

16 

severe symptoms and impairments, and have not bene‐
fited from traditional outpatient programs.” JX 60 at 215; 
see  Trial  Stipulations  ¶¶  189–90.  PACT  teams  include 
some  combination  of  psychiatric  nurse  practitioners, 
psychiatrists,  registered  nurses,  community  support 
specialists,  peer  support  specialists,  employment  and 
housing  specialists,  therapists,  and  program  coordina‐
tors. See Trial Tr. 529 and 2194. Currently, PACT services 
are  offered  in  Mississippi  through  eight  PACT  teams, 
which together cover 14 of Mississippi’s 82 counties. See 
PX 413; Trial Stipulations ¶ 195. 
 Mobile Crisis Response Services: “All fourteen CMHC re‐
gions established Mobile Crisis Response Teams in 2014. 
Mobile  crisis  response  services  are  required  by  DMH 
regulation to be available 24 hours a day, 7 days a week, 
365 days a year.” Trial Stipulations ¶¶ 208–09.  
 Crisis Stabilization Units (CSUs): “CSUs provide psychi‐
atric supervision, nursing, therapy, and psychotherapy 
to  individuals  experiencing  psychiatric  crises,  and  are 
designed  to  prevent  civil  commitment  and/or  longer‐
term  inpatient  hospitalization  by  addressing  acute 
symptoms,  distress,  and  further  decompensation.”  Id. 
¶ 212. There are nine CSUs in Mississippi. They are lo‐
cated  in  Batesville,  Brookhaven,  Cleveland,  Corinth, 
Grenada,  Gulfport,  Laurel,  Newton,  and  Jackson.  Id. 
¶ 222.9 

9 The ninth CSU was added in Hinds County, the State’s most populous 

county, in the spring of 2019,  past the fact cut‐off date agreed to by the 
parties. See Trial Tr. 2202. Nevertheless, this is relevant for understanding 
the complete range of services currently provided by DMH. 

17 

 Community  Support  Services:  Community  support  ser‐
vices are similar to PACT services, but are less intensive. 
They allow healthcare professionals to provide in‐home 
services  like  medication  management  and  referrals  to 
other service providers. Medicaid will reimburse up to 
100 hours of community support services per person per 
year. See Trial Tr. 40 and 1345.  
 Peer  Support  Services:  “Peer  Supports  are  provided  in 
Mississippi by Certified Peer Support Specialists (CPSS), 
individuals or family members of individuals who have 
received mental health services and have received train‐
ing and certification from the State. CPSS may work in 
State  Hospitals,  as  part  of  PACT  or  Mobile  Crisis  Re‐
sponse  Teams,  for  CMHCs,  or  for  other  providers  and 
serve as a resource for individuals with mental illness. 
Peer specialists engage in person‐centered activities with 
a rehabilitation and resiliency/recovery focus. These ac‐
tivities  allow  consumers  of  mental  health  services  and 
their family members the opportunity to build skills for 
coping  with  and  managing  psychiatric  symptoms  and 
challenges associated with various disabilities while di‐
recting their own recovery.” Trial Stipulations ¶¶ 251–
52.  
 Supported Employment: “Supported Employment for SMI 
assists individuals with severe and persistent mental ill‐
ness in obtaining and maintaining competitive employ‐
ment.” Id. ¶ 227. “In FY17 116 individuals with SMI re‐
ceived supported employment.” Id. ¶ 232.  

18 

 Permanent Supported Housing: “According to SAMHSA,10 
Permanent  Supported  Housing  is  an  evidence‐based 
practice that provides an integrated, community‐based 
alternative to hospitals, nursing facilities, and other seg‐
regated settings. It includes housing where tenants have 
a private and secure place to make their home, just like 
other members of the community, and the mental health 
support services necessary to maintain the housing.” Id. 
¶ 235. In Mississippi, supported housing services are de‐
livered  through  a  program  known  as  CHOICE. 
“CHOICE recipients receive mental health services from 
the local CMHC or other providers and are eligible for a 
rental subsidy administ[ered] through MHC.” Id. ¶ 237. 
“In  FY17  205  individuals  were  served  through 
CHOICE.” Id. ¶ 249.  
The evidence established that the descriptions of the services 
provided by CMHCs is adequate. The problem is that the de‐
scriptions  do  not  match  the  reality  of  service  delivery,  in 
terms of what is actually provided and where it is provided. 
Some of those realities are presented below. 
1. 

PACT is unavailable and under‐enrolled. 

The following map provides an understanding of the regional 
catchment areas that each CMHC covers. It shows that PACT 
services do not exist in 68 of Mississippi’s 82 counties. 

10 

The  Substance  Abuse  and  Mental  Health  Services  Administration 
(SAMHSA) is an agency within the U.S. Department of Health and Hu‐
man Services. 

19 

Figure 1 
Mississippi Counties with PACT Teams as of June 201811 

PACT is the most intensive community‐based service. It tar‐
gets individuals who need the most assistance staying out of 
the hospital. The prime candidate for PACT is someone who 
has  had  multiple  hospitalizations,  such  as  the  743 

11 PX 413. 

20 

Mississippians  hospitalized  more  than  once  between  2015 
and 2017. See PX 405 at 28.12 The United States refers to this 
group  as  the  “heavy  utilizers”  of  the  mental  health  system. 
Trial Tr. 2468.  
As of September 2018, however, only 384 people in the state 
were receiving PACT services. See JX 50 at 8. The problem is 
obvious. If there are more than 700 heavy utilizers who have 
been hospitalized multiple times, but fewer than 400 persons 
receive PACT services, the penetration rate of PACT services 
is low.  
Again, one obvious reason for the under‐enrollment of heavy 
utilizers is geographical. The below map shows that many of 
Mississippi’s  most‐hospitalized  persons  live  in  areas  where 
PACT services are not available.  

12 Dr. Todd MacKenzie, one of the United States’ experts, compiled state 

hospital admission records from October 2015 through October 2017. He 
found that during that time frame, 514 patients were admitted twice, 147 
patients were admitted three times, and 82 patients had four or more ad‐
missions. Trial Tr. 278. Over that period, just 30% of state hospital patients 
accounted for 73% of the total state hospital bed days. See PX 419. 

21 

Figure 2 
Home Addresses of the top 30% of Hospital Utilizers13 

Even in those 14 counties where PACT exists, there is another 
problem.  Testimony  revealed  that  existing  PACT  teams  are 
not  operating  at  full  capacity.  A  DMH  Bureau  Director  at‐
tributed the shortfall to “staff issues” and the fact that some 

13 PX 419. 

22 

patients “choose not to have that level of intervention in their 
life.” Trial Tr. 1587–88. 
The  first  explanation  is  understandable.  The  second  is  less 
persuasive. Other states’ experiences show that patients do in 
fact  choose  to  have  intensive  community‐based  services  in 
their  lives.  We  know  this  because  other  states  have  signifi‐
cantly higher PACT penetration rates. One of the State’s ex‐
perts testified that if Mississippi’s PACT services had the na‐
tion’s average penetration rate, a total of 1,329 Mississippians 
with SMI would be receiving PACT services. Trial Tr. 1539. 
That is nearly 1,000 persons more than are being served today. 
2.  

Mobile Crisis Services are illusory.  

Geographic availability does not always translate into true ac‐
cessibility. The Court heard from Sheriff Travis Patten, the top 
law  enforcement  official  in  Adams  County,  Mississippi.  He 
testified that although his county is covered by the CMHC for 
Region 11, when people call the mobile crisis line, the Adams 
County Sheriff’s Department is dispatched to respond to the 
call.  That  is  in  large  part  because  the  mobile  crisis  team  is 
based in McComb, over an hour away. His department never 
sees the mobile crisis team. See Trial Tr. 914–15. 
Ms. Worsham, the certified peer support specialist, has called 
the mobile crisis line in Gulfport “dozens of times.” Trial Tr. 
335. They came only once. Trial Tr. 336. Every other time, they 
told her to take herself or her client to the hospital or call the 
police. Trial Tr. 336–37.  
It is no surprise then that the mobile crisis lines covering Ad‐
ams County and Gulfport are utilized less often than others 
in the state. The below map shows the utilization of this ser‐
vice by region:  

23 

Figure 3 
2017 Mobile Crisis Calls and Contacts per 1000 Residents14 

3.  

Crisis Stabilization Units are not available.  

Not all of the CMHCs have crisis stabilization units. Sheriff 
Patten does not have a CSU in Adams County or in the larger 
Region  11  catchment  area.  That  is  a  missed  opportunity,  as 

14 PX 415. 

24 

the State does not dispute that CSUs are an effective diversion 
from hospitalization. DMH data show that CSUs successfully 
divert a patient from a state hospital 91.85% of the time. See 
PX 354 at 9. 
4. 

Peer Support Services are not billed.  

Peer  support  services are  included  in  the  Mississippi  Medi‐
caid State Plan, but there is no indication that the service is 
being utilized across the State. Shockingly, in the three most 
populous regions of the State, CMHCs billed Medicaid for a 
total of 17 persons who received peer support services in 2017. 
See PX 407 at 22; PX 423 at 2; Trial Tr. 1356–57.  
Meanwhile,  Mississippi  has  only  two  peer‐run  drop‐in  cen‐
ters—places that allow anyone suffering from SMI to come in 
at any time and connect with peers. Those are located in Gulf‐
port and Jackson. See Trial Tr. 328–30 and 2206.  
5.  

Supported Employment is miniscule.  

In 2018, 257 Mississippians received supported employment 
services. See DX 302 at 21; Trial Tr. 1515 and 1558. Not surpris‐
ingly, despite working as a peer support specialist within the 
community,  Melody  Worsham  is  not  aware  of  anyone  with 
SMI  who  has  received  supported  employment  services.  See 
Trial Tr. 341. 
One of the State’s experts, Ted Lutterman, testified that Mis‐
sissippi’s penetration rate on supported employment is “quite 
low.” Trial Tr. 1515. If it were increased to the national aver‐
age,  he  said,  a  total  of  1,266  people  would  benefit  from  the 
service. Trial Tr. 1558. That is (once again) 1,000 more people 
a year than the State is currently serving. 

25 

In 2019, DMH attempted to increase supported employment 
services by giving new $40,000 grants to seven CMHCs. See 
DX 12 at 2; Trial Tr. 1631–32. Each grant would pay for one 
additional  supported  employment  specialist,  who  in  turn 
could assist another 20 to 25 clients per region. Trial Tr. 1632. 
While  that  is  a  step  in  the  right  direction,  it  represents  one 
fewer  supported  employment  specialist  than  DMH  recom‐
mended per region in 2011, and will help a maximum of 175 
Mississippians with SMI. See Trial Tr. 1632. A DMH official 
explained this at trial by saying, “You just have to go with the 
funding you have.” Trial Tr. 1632. 
6. 

CHOICE is far too small.  

The  CHOICE  housing  program  is  grossly  underutilized. 
Overall,  about  400  Mississippians  have  benefited  from 
CHOICE.  See  Trial  Tr.  742.  The  map  below  shows  seven 
CMHC regions with fewer than five individuals enrolled in 
CHOICE, despite an estimate by the program administrator 
that over 2,500 beds statewide are needed. See JX 5 at 3. 

26 

Figure 4 
CHOICE Program Utilization 2016‐201815 

7.  

Other management concerns.  

One reason many community services are underutilized is the 
lack  of  data‐driven  management.  See  PX  407  at  31;  Trial  Tr. 
1396.  DMH  executives  admitted  that  they  do  not  regularly 

15 PX 416. 

27 

review data on community‐services utilization, much less use 
that data to drive programmatic changes. See Trial Tr. 1639–
40; Allen Dep. 10–11; Holloway Dep. 34–35; Hurley Dep. 48–
49; Toten Dep. 21–22, 109, 133–34, 140, 194, and 208–09. As an 
example, the clinical director at South Mississippi State Hos‐
pital testified that the committee established to monitor hos‐
pital  readmission  rates  stopped  meeting  regularly.  Reeves 
Dep. 24–25. “I think we addressed whatever we were capable 
of addressing,” he said. Id. at 25. 
A different kind of management problem concerns DMH’s re‐
lationship  with  community  health  providers.  DMH  views 
CMHCs as independent, autonomous organizations, see Allen 
Dep.  14–15  and  45,  but  DMH  sets  the  standards  for  the 
CMHCs and gives them grants for programs, see id. at 14–15 
and Trial Stipulations ¶¶ 5–7. It is ultimately DMH’s respon‐
sibility  to  manage  the  expansion  of  community‐based  ser‐
vices at CMHCs. 
B.  

State Hospitals  

On the other end of the continuum of care are the state hospi‐
tals. “DMH funds and operates four State Hospitals: Missis‐
sippi State Hospital in Whitfield, MS (MSH), East Mississippi 
State  Hospital,  in  Meridian,  MS  (EMSH),  North  Mississippi 
State Hospital, in Tupelo (NMSH), MS, and South Mississippi 
State  Hospital,  in  Purvis,  MS  (SMSH).”16  Trial  Stipulations 
¶ 9.  

16 DMH also runs the Central Mississippi Residential Center in Newton, 

a step‐down facility that helps transition individuals from the state hospi‐
tals to the community. See Trial Stipulations ¶ 186. 

28 

In 2018, a total of 2,784 Mississippians were institutionalized 
across the four hospitals. See PX 412 at 3. That year, the State 
had 438 state hospital beds.17 See Trial Tr. 2453; PX 412A at 1. 
These beds cost the State between $360 and $474 per person 
per day. See PX 452 at 38; PX 453 at 30; PX 454 at 20; PX 455 at 
20. 
Mississippi  has  relatively  more  hospital  beds  and  a  higher 
hospital bed utilization rate than most states. See PX 393 at 39; 
PX 394 at 20 and 27. The State concedes that its “hospital uti‐
lization rate is higher than the  national and  regional  rates,” 
but emphasizes that since 2008 it has fallen faster than the re‐
gional and national averages. Docket No. 232 at 44. 
While  the  number  of  hospital  beds  in  Mississippi  fell  from 
2011 to 2014, it has remained relatively stable since then. See 
PX 412 at 1. The graphic below demonstrates such: 

17 This total does not include “forensic” beds, which are used for pretrial 

mental health evaluations or for persons found not guilty by reason of in‐
sanity.  See  Trial  Tr.  1363  and  2321.  Forensic  beds  have  largely  been  ex‐
cluded from this suit because they serve a need in the criminal justice field. 
That, however, does not mean that the State does not face challenges with 
the availability of those beds. See Adam Northam, Bed shortage leaves men‐
tally ill in jail, The Daily Leader, Sept. 8, 2018 (“He’s not a criminal, he’s a 
sick man, and his confinement to the jail instead of the hospital is shame‐
ful, said Lincoln County Sheriff Steve Rushing.”). 

29 

Figure 5 
Average Staffed Bed Capacity in State Hospitals18 

Bo Chastain, the Director of Mississippi State Hospital, testi‐
fied that he intends to operate the same number of beds each 
year. Trial Tr. 2272. One of the United States’ experts testified 
that “East Mississippi [State] Hospital actually added beds as 
did South Mississippi State Hospital in 2018.” Trial Tr. 1362. 
When compared to other states, Mississippi allocates signifi‐
cantly more of its budget to institutional settings and corre‐
spondingly  less  of  its  budget  to  community‐based  services. 
See  PX  407 at  29.  Mississippi’s funding allocation is  about a 
decade behind other states. In 2015, for example, Mississippi’s 
proportional spending on community‐based services was less 
than the 2006 national average. See Trial Tr. 1544. 
The State admits that the share of its budget spent on institu‐
tional  care  remains  above  the  national  average.  See  Docket 

18 PX 412 at 1. 

30 

No. 232 at 44. If federal Medicaid dollars are excluded from 
the  calculation,  only  35.65%  of  Mississippi’s  mental  health 
spending went to community‐based services in 2017. See PX 
319; PX 407 at 29; Trial Tr. 1419. 
There is no dispute that the state hospitals are “institutional, 
segregated  settings.”  Trial  Stipulations  ¶  11.  If  you  are  in  a 
state hospital, your “routine is determined by other people, 
and the food is determined by other people, and your privacy 
level is determined by []other people.” Trial Tr. 511. Life there 
is best described by those who have experienced it.  
According  to  Blair  Duren,  who  has  been  admitted  on  three 
occasions, state hospitals are “very scary.”  
It’s  anxiety  and  depression  and  paranoia  all 
built  up.  There  is  a  lot  of  sick  people  who  are 
very  sick  and  have  worse  issues  than  myself, 
and it was very hard to be in a hospital because 
you  were  told,  you  know,  when  to  go  to  bed, 
when it’s time to eat. There is no freedom. There 
is no independence at all, no privacy. 
Trial Tr. 568–69. Another patient told one of the United States’ 
experts that “it was the most humiliating experience she had 
ever had in her life.” Trial Tr. 966. Others said it was “like a 
prison.” Trial Tr. 966. “It’s no life to be in a hospital,” one of 
the United States’ experts said. “It’s being alive, but that’s dif‐
ferent than having a life.” Trial Tr. 509–10. 
Ms. Worsham told the Court that: 
I’m terrified of [state hospitals]. . . . They take all 
your rights away and there is no dignity. They 
pump people full of drugs. They make you use 

31 

a community bathroom even though you have 
your own room. Women who are menstruating 
have to walk around the halls with a handful of 
tampons. If I want to rest or if a person wants to 
rest, they have to just lay in the hallway. They 
don’t  let  people  rest.  Sometimes  there  is  coer‐
cion. I would never want to be there, and I have 
made efforts in the past to stay out of them. 
Trial  Tr.  335.  Individuals  at  East  Mississippi  State  Hospital 
have to earn back the privilege of wearing their wedding ring. 
An  expert  said  that  was  “unusual  and  extreme.”  Trial  Tr. 
1333.  
T.M. is a man with SMI who has been admitted to state hos‐
pitals on six different occasions. Trial Tr. 778. While hospital‐
ized in Meridian, on the other side of the state from his mother 
in the Delta, he once wrote her a letter saying, “I’m not sure 
when [or] if I’ll ever see you again.” PX 1102 at 2; Trial Tr. 782. 
It particularly struck this Court that a single hospitalization 
can result in you losing custody of your children. That is what 
happened  to  Person  11,  a  41‐year‐old  woman  with  two 
daughters. When she was interviewed by one of the United 
States’ experts, she still had not regained custody of her chil‐
dren. Trial Tr. 853–54.  
Transition planning is another area of concern. While individ‐
uals being discharged are often given a date to report to the 
local CMHC, there is no follow‐up or consistent connection to 
local services. See Trial Tr. 818. DMH documents show that in 
2016, only 20% of patients met with a CMHC representative 
before being discharged from the hospital. See PX 151 at 9. The 
Social  Services  Director  at  MSH,  who  supervises  40  social 

32 

workers, testified that a social worker’s involvement with the 
patient ends as soon as the patient leaves the hospital. Flem‐
ing Dep. 8 and 79. 
It is common for state hospitals to use the same discharge plan 
even  after  an  individual  has  returned  for  another  commit‐
ment.  Katherine  Burson,  one  of  the  United  States’  experts, 
“found the discharge planning to be formulaic. People pretty 
much got the same discharge plan, and it ‐‐ I didn’t see dis‐
charge plans change, even when in the past the discharge plan 
hadn’t worked.” Trial Tr. 1091. Person 3, for example, was ad‐
mitted to state hospitals three times between 2014 and 2016, 
and  his  planning  looked  identical  upon  each  discharge.  See 
Trial Tr. 819–32. Some patients did not have access to medica‐
tion  upon  discharge,  which  led  to  rehospitalization  “rela‐
tively quickly.” Trial Tr. 445. 
IV. 
Everyday Mississippians 
The Court heard from several DMH executives who testified 
about the extent of community‐based services currently pro‐
vided by the State.19 They uniformly agreed that the State pri‐
oritizes  community‐based  care.  See  Trial  Tr.  1613,  1672–73, 
2050,  2293,  and  2331.  One  of  the  challenges  mentioned  by 
these witnesses is the lack of a qualified workforce for mental 

19 These witnesses included Jake Hutchins, Bureau Director of Behavioral 

Health at DMH; Marc Lewis, Director of the Bureau of Certification and 
Quality Outcomes at DMH; Steven Allen, Deputy Executive Director of 
DMH; Director Chastain of MSH; and Diana Mikula, Executive Director 
of DMH. 

33 

healthcare  employers  across  Mississippi.20  See  Trial  Tr.  2258 
and 2318–20. 
The United States, in contrast, called several people who have 
used the State’s mental health services or whose family mem‐
bers have used such services. They all testified that a lack of 
community‐based  services  is  devasting  to  individuals  with 
SMI and their families.  
The  Court  heard  harrowing  and  tragic  stories  about  what 
happens when people fall through the cracks. Through tears, 
H.B. shared one of those stories.  
His daughter, S.B., is a 52‐year‐old woman who has relied on 
the State’s mental health system for approximately three dec‐
ades. S.B. has been in state hospitals 23 times in that span. H.B. 
has been forced  to initiate commitment proceedings several 
times, because he has no other options and S.B. does not re‐
ceive any services when she is not hospitalized.21 See Trial Tr. 
721–42.  “I  would  have  liked  to  have  had  other  options  that 

20 One of the factors contributing to this problem is a lack of competitive 

pay. Director Chastain testified that a direct care worker in a state hospital 
has a starting salary of approximately $17,500, which is far from a living 
wage. See Trial Tr. 2258. 
21 In the winter of 2013‐2014, H.B. was unable to locate his daughter. S.B. 

had  been living  in a  care home  called Creation  Elite,  where she alleged 
that a male staff attendant was sexually assaulting her. In response, the 
owner of the home moved S.B. into an apartment without any oversight, 
and she quickly stopped taking her medication. See Trial Tr. 726–31; DX 
338.  Personal  care  homes  seem  to  be  a  particularly  egregious  problem. 
There is little oversight and nothing to ensure that “care” is actually pro‐
vided. 

34 

were ‐‐ were better options, but they weren’t there.” Trial Tr. 
738.22  
C.R. told the Court about her cousin, T.M., who has been hos‐
pitalized six times. One time, a social worker at MSH called 
and asked C.R.—a layperson—“what is the discharge plan for 
T.M.?”  At  the  time,  C.R.  did  not  even  know  that  T.M.  had 
been hospitalized. C.R. has never heard about crisis stabiliza‐
tion services that could help T.M. when he is in the commu‐
nity.23 See Trial Tr. 773–86. 
The witnesses also offered glimpses into what it is like when 
the State provides the services it promises. Dr. Kathy Crock‐
ett, Executive Director of Hinds Behavioral  Health Services, 
testified for the State about the array of services provided in 
Hinds County, including (among other things) a PACT team, 
crisis stabilization unit, and drop‐in center. See Trial Tr. 2192–
94. She says they serve everyone they can, but would “love 
to” expand their community‐based services because there are 
others out there who need assistance. Trial Tr. 2228 and 2235. 

22 S.B.’s story gets even sadder. Eighteen years ago, her father took cus‐

tody of her son at three days old, and later adopted him. That child was 
the product of what H.B., a former police officer, described as a felonious 
relationship—a  married  man  had  taken  advantage  of  his  daughter.  See 
Trial Tr. 756–57. Years later, in large part because of the lack of services, 
S.B.’s mental health declined to a “bad state.” One day she was walking in 
the street and was struck by a hit‐and‐run driver. She suffered two broken 
legs, a broken pelvis, and a concussion, resulting in two knee replacement 
surgeries. Her total hospital stay was five months, including rehabilitation 
so that she could learn to walk again. See Trial Tr. 731–32 and 764–66. 
23 Similar to S.B., T.M. also spent time in a personal care home that was 

shut down. T.M.’s personal care home was unlicensed. See Trial Tr. 793. 

35 

Kim Sistrunk is the PACT team leader in Tupelo. While she 
has funding only to provide services to persons living in Lee 
County, she described a committed, on‐the‐ground team that 
helps clients manage SMI and learn to live fulfilled lives. Trial 
Tr. 529 and 540. Her PACT team has a client who, with their 
support,  has  maintained  a  job  at  a  local  furniture  manufac‐
turer, increased her credit score, and recently bought her own 
car. Before connecting with PACT, the client was dependent 
on others to get around. See Trial Tr. 537–38. Mr. Duren, a cli‐
ent who was quoted earlier in this opinion, provided heartfelt 
testimony about the “dramatic[]” impact Ms. Sistrunk’s team 
has had on his life—the therapy sessions they offer, their care‐
ful preparation of “med boxes,” and even  the fact that they 
have a washer and dryer on‐site. Trial Tr. 570–72. 
Ms. Sistrunk has seen firsthand how her team can divert cli‐
ents from hospitalization. The team has a client in his fifties 
who does not have any family or friends to support him. They 
noticed that he had become suicidal, and they were able to get 
him into a crisis stabilization unit for a few days. The provid‐
ers at the CSU “tweaked” his medications  successfully. The 
PACT  team  was  there  to  pick  him  up  and  take  him  home. 
Prior to his connection to PACT services, this gentleman had 
been committed for longer stays in state hospitals because of 
similar suicidal symptoms. See Trial Tr. 540–41. 
Ms. Worsham shared Dr. Crockett and Ms. Sistrunk’s senti‐
ments about the impact community‐based services can have.  
I have seen amazing progress in people’s recov‐
ery. . . . I have seen people when I first started 
there  that  had  kind  of  resolved  the  life  that  I 
thought I had for me back in the day, that I’m 

36 

just going to never work, nobody wants me be‐
cause I’m sick, I’m going to watch TV, Iʹm going 
to play some crossword puzzles or something, 
and that’s my life, to all of a sudden people hav‐
ing a desire to go back to school or own a home 
or get married, you know, real life things, get‐
ting into life, joining a bowling league.  
Trial Tr. 326. 
V. 
The Experts 
In many ways, this case is a battle of the experts.  
A. 

The United States’ Clinical Review Team  

The United States retained six experts for its Clinical Review 
Team  (CRT).  The  CRT  was  comprised  of  Dr.  Drake,24  Dr. 
Carol  VanderZwaag,25  Mr.  Daniel  Byrne,26  Dr.  Beverly  Bell‐

24 Dr. Drake is a medical researcher and psychiatrist. He was admitted as 

an expert in serious mental illness and mixed methods research on mental 
health services. See Trial Tr. 104. His expert report was admitted as PX 404.  
25 Dr. VanderZwaag is a psychiatrist. She was admitted as an expert in 

psychiatry and community‐based mental health services assessments. See 
Trial Tr. 373. Her expert report was admitted as PX 402.  
26 Mr. Byrne is a clinical social worker. He was admitted as an expert in 

clinical social work and assessments for community‐based mental health 
services. See Trial Tr. 588. His expert report was admitted as PX 401.  

37 

Shambley,27 Dr. Judith Baldwin,28 and Ms. Burson.29 Dr. Drake 
led  the  CRT.  The  United  States  also  hired  experts  in  other 
fields to assist the CRT. 
Dr. Todd MacKenzie, a statistician,30 worked with Dr. Drake 
to  draw  a  randomized,  stratified  sample  of  299  individuals 
(out of nearly 4,000 total) who were hospitalized at least once 
between  October  2015  and  October  2017.  PX  404  at  5.  Dr. 
Drake conducted a literature review on the state of commu‐
nity‐based services around the country and worked with the 
CRT  to  design  a  study.31  The  CRT  then  sought  to  interview 

27 Dr. Bell‐Shambley is a psychologist. She was admitted as an expert in 

psychology, serious mental illness, and community‐based mental health 
assessments. See Trial Tr. 809. Her expert report was admitted as PX 408.  
28 Dr. Baldwin is a registered nurse and a board‐certified specialist in psy‐

chiatric nursing. She was admitted as an expert in psychiatric nursing, se‐
rious mental illness, and assessments for community‐based mental health 
services. See Trial Tr. 949. Her expert report was admitted as PX 403.  
29 Ms. Burson is a board‐certified occupational therapist. She was admit‐

ted  as  an  expert  in  psychiatric  occupational  therapy,  serious  mental  ill‐
ness, and community‐based mental health assessments. See Trial Tr. 1064. 
Her expert report was admitted as PX 406.  
30 Dr. MacKenzie was admitted as an expert in statistics and biostatistics. 

See Trial Tr. 276. His expert reports were admitted as PX 405 and PX 405A.  
31 The State argues that the CRT study is unreliable because two of the six 

CRT members could not identify a similar model used by other states or 
published in a peer‐reviewed journal. Docket No. 232 at 10–11. But those 
two  CRT  members  were  not  responsible  for  designing  the  study—Dr. 
Drake was the expert in research methods, and he testified that the system 
CRT used is similar to the methods he has employed in hundreds of arti‐
cles he has published in peer‐reviewed journals. See Trial Tr. 98–103 and 
166; PX 404 at 5. Interestingly, the State’s attorneys did not ask Dr. Drake 
whether he knew of any peer‐reviewed studies that used a similar model.  

38 

154 of the 299 individuals in the sample. Id. at 1. The CRT also 
reviewed medical records for the 154 individuals and, in cer‐
tain instances, spoke with their family members and commu‐
nity  service  providers.  After  the  interviews  and  review,  the 
CRT answered four questions for each individual:  
1. Would this patient have avoided or spent less time 
in the hospital if reasonable community‐based ser‐
vices had been available? 
2. Is  this  patient  at  serious  risk  of  further  or  future 
hospitalization in a state hospital? 
3. Would this patient be opposed to receiving reason‐
able community‐based services? 
4. What  community‐based  services  are  appropriate 
for and would benefit this patient? 
Id. at 4. Finally, Dr.  MacKenzie used a weighted analysis to 
draw  conclusions  about  the  population  of  adults  with  SMI. 
See Trial Tr. 296.  
The experts found that “nearly all, if not all, of the 154 patients 
would have spent less time or avoided hospitalization if they 
had  had  reasonable  services  in  the  community.”32  Trial  Tr. 
107; see PX 405 at 5. Of the 150 persons in the sample who were 
still living, 149 of them (~99%) were not opposed to receiving 
community‐based services. PX 405 at 5. And of the 122 per‐
sons  who  were  not  living  in  an  institution  during  their 

32 “Reasonable community‐based services” was defined as the evidence‐

based practices described earlier in this opinion. See Trial Tr. 107–08. 

39 

interview, 103 of them (~85%) were at serious risk of re‐insti‐
tutionalization. PX 405A.33 
The response to the fourth question was not quantified,  be‐
cause it was not a “yes or no” question. Instead, the CRT de‐
scribed which community‐based services would benefit and 
were  appropriate  for  the  individual.  Here  are  some  of  the 
CRT’s findings on question four:  
1. Person 133, interviewed by Ms. Burson, had been ad‐
mitted to a state hospital 16 times at the time of his in‐
terview. He has a work history and supportive family, 
and  because  of  that  support  and  desire  to  work,  he 
would  benefit  from  community‐based  services.  Yet, 
Person 133 had never received community‐based ser‐
vices. See Trial Tr. 1071–76. At the time of his interview, 
he was appropriate for and would have benefited from 
PACT, supported employment, peer support, and mo‐
bile crisis services. PX 406 at 76–80.  

33 The State contends in its post‐trial brief that these findings are not sci‐

entific. The argument, which was not presented alongside the State’s other 
Daubert challenges, see Docket No. 148, is difficult to accept. To the extent 
the State’s argument turns on nomenclature, it is perfectly acceptable for 
an expert to describe herself as a “clinician” rather than a “scientist.” See, 
e.g., Trial Tr. 487 (“I’m a clinician, and I deal with individuals.”). To the 
extent the State’s argument goes to the merits, however, Dr. Drake specif‐
ically testified that the “most scientific way to address the questions” DOJ 
asked was the “mixed‐method approach” he used with the CRT. Trial Tr. 
156. The truth is that both parties did an excellent job of not attempting to 
pass  off  unqualified  testimony  as  expertise.  The  United  States’  experts 
wrote reports fully satisfying the standards of Daubert and Rule 702, see 
Hodges v. Mack Trucks, Inc., 474 F.3d 188, 194 (5th Cir. 2006), then testified 
in accordance with those reports. 

40 

2. Person 3, interviewed by Dr. Bell‐Shambley, was in an 
acute state at the time of his interview. He was not re‐
ceiving any community‐based services, nor had he af‐
ter  any  of  his  three  hospital  admissions.  See  Trial  Tr. 
825–26. At the time of his interview, he was appropri‐
ate for and would have benefited from PACT, mental 
health  therapy, and  medication management. PX  408 
at 19–22.  
3. Person 58, interviewed by Mr. Byrne, had been in and 
out of state hospitals five times over a two‐year span at 
the time of her interview. Mr. Byrne testified that she 
was  not  receiving  any  community‐based  services  be‐
tween hospitalizations. See Trial Tr. 591–93. At the time 
of her interview, she would have benefited from PACT 
and permanent supported housing. PX 401 at 25.  
4. Person 46 was interviewed by Dr. VanderZwaag at the 
MSH.  He  had  been  admitted  to  the  state  hospital  18 
times in the previous seven years and would have ben‐
efited from PACT—but had never received it. See Trial 
Tr. 414–16. At the time of his interview, he was appro‐
priate for and would have benefitted from PACT and 
permanent supported housing. PX 402 at 71.  
5. Person 41 was interviewed by Dr. VanderZwaag while 
he was living with his father. He was struggling to find 
work and gain financial independence. He had several 
prior admissions and would not show up to the CMHC 
for months at a time, which would lead to hospitaliza‐
tion.  He  would  benefit  from  a  service  like  PACT  but 
had never received it. See Trial Tr. 418–21. At the time 

41 

of  his  interview,  he  also  would  have  benefitted  from 
permanent supported housing. PX 402 at 55.  
6. Person 108, interviewed by Dr. Baldwin, was 27 years 
old at the time of his interview but had been hospital‐
ized eight times in the past nine years. He would have 
benefited from crisis services when his symptoms be‐
came acute, particularly because he had a good grasp 
of his own symptoms. Without such a service, he had 
to rely on hospitals. See Trial Tr. 999–1001. At the time 
of  his  interview  he  was  appropriate  for  and  would 
have  benefitted  from  PACT,  crisis  stabilization,  and 
community support services. PX 403 at 155–56.  
7. Person  132,  interviewed  by  Ms.  Burson,  has  a  high 
school  diploma,  some  college  education,  and  a  work 
history. He had been in state hospitals on three sepa‐
rate occasions. He was not receiving community‐based 
services, but would have benefited from them because 
of his work history and desire to be active in the com‐
munity. See Trial Tr. 1082–85. At the time of his inter‐
view, he was appropriate for PACT and supported em‐
ployment. PX 406 at 85.  
8. Person 125, interviewed by Ms. Burson, used to work 
as  a  commercial  truck  driver  and  fisherman.  He  has 
been committed to state hospitals on three separate oc‐
casions. Community‐based services could have helped 
him avoid hospitalization but he was not receiving any 
such services. See Trial Tr. 1086–90. At the time of his 
interview, he was appropriate for and would have ben‐
efited from PACT and permanent supported housing. 
PX 406 at 25.  

42 

Dr. Drake was “surprised” to find that most of the 154 indi‐
viduals  the  CRT  reviewed  did  not  receive  the  community‐
based services that the State claims to have in its policy man‐
uals.  Trial  Tr.  105.  Ms.  Burson,  the  psychiatric  occupational 
therapist,  testified  that  most  of  the  people  she  interviewed 
were  not  receiving  any  sort  of  community‐based  services. 
Trial Tr. 1080–81. The State’s experts have offered no opinions 
as to why so many of the 154 were without community‐based 
services between hospitalizations. 
B.  

Mississippi’s Clinical Experts  

Mississippi, of course, hired its own experts.  
The State hired a group of psychiatrists to review the medical 
records  of  patients  within  the  sample  that  the  CRT  evalu‐
ated.34  Those  experts  were  Dr.  Mark  Webb,35  Dr.  Benjamin 

34 The State also retained Dr. Joe Harris, a psychiatrist at South Mississippi 

State Hospital. Dr. Harris testified via deposition that as many as half of 
the people at SMSH do not need to be hospitalized. See Harris Dep. 26. 
The State has emphasized that its hospitals do not have control over who 
arrives at their doors because of the statutory commitment process, and 
should not be held accountable for the number of hospitalizations. It is a 
valid point. The state hospitals must take who is committed to them and 
have little recourse to push back, despite clinical opinions that might differ 
with a chancellor’s determination. See C.W. v. Lamar Cty., 250 So. 3d 1248 
(Miss. 2018) (holding that the director of a state hospital may not refuse to 
admit civilly‐committed patients sent for alcohol and drug therapy, even 
if  those  services  are  not  provided  at  the  hospital).  This  may  be  an  area 
where DMH could advocate for a change in the commitment process and 
secure state hospital clinicians a right to appeal. 
35 Dr. Webb is a board‐certified psychiatrist whose expert report was en‐

tered as DX 307. See Trial Tr. 1815. Dr. Webb, Dr. Root, and Dr. Younger 
practice together at the Mississippi Neuropsychiatric Clinic.  

43 

Root,36 Dr. Ken Lippincott,37 Dr. Roy Reeves,38 Dr. Philip Mer‐
ideth,39  Dr.  Susan  Younger,40  and  Dr.  William  Wilkerson.41 
These experts did not conduct interviews and did not evalu‐
ate  community‐based  services.  E.g.,  Trial  Tr.  1878.  Instead, 
they evaluated whether, based on their review of the medical 
records, the individuals were appropriate for care in a hospi‐
tal  at  the  time  of  admission.42  The  experts  came  to  the  same 

36 Dr. Root is a board‐certified psychiatrist whose expert report was en‐

tered as DX 306. See Trial Tr. 1863. 
37 Dr. Lippincott is a board‐certified psychiatrist and the clinical director 

at North Mississippi State Hospital. He did not submit an expert report. 
He testified about the care he provided to the patients he evaluated. See 
Trial Tr. 1902. 
38 Dr. Reeves is a psychiatrist and the clinical director at South Mississippi 

State  Hospital.  He  did  not  submit  an  expert  report.  His  testimony  was 
about the appropriateness of admission of those who were within his care. 
See Trial Tr. 1931. 
39 Dr. Merideth is a board‐certified psychiatrist whose expert report was 

admitted as DX 305. See Trial Tr. 1987. 
40 Dr. Younger is a board‐certified psychiatrist whose expert report was 

admitted as DX 309. See Trial Tr. 2116. 
41 Dr. Wilkerson is a board‐certified psychiatrist whose expert report was 

admitted as DX 308. See Trial Tr. 2144. 
42 An excerpt of Dr. Webb’s testimony helps show the scope of his analysis 

in this case: 
Q: 

A:  
Q:  

So do you not ‐‐ you do not have an expert opinion 
today as to whether any of the 13 received adequate 
community‐based mental health services. Right? 
That is correct. I was not provided the records. 
And you donʹt have an opinion on whether the 13 in‐
dividuals  should  have  received  additional  commu‐
nity‐based mental health services, I take it? 

44 

conclusion:  all  of  the  individuals  had  SMI  and  the  hospital 
was the least restrictive setting at the time they were admit‐
ted. E.g., Trial Tr. 1875–76. 
The State’s team then uniformly opined that the individuals 
they  reviewed  could  not  have  been  properly  served  in  the 
community at the time of their hospitalization. Dr. Younger 
explained that the people she reviewed “have severity of ill‐
ness to such a degree that they cannot be treated adequately 
in the community most of the time despite real good services, 
medicine, support.” Trial Tr. 2119.  
The State’s experts also testified that the standard of care was 
met  while  in  the  hospital,  and  that  discharge  planning  was 
“adequate[].” See Trial Tr. 1825–40 and 1990.  
C.  

Expert Testimony on Costs and Management Issues 

In addition to the experts who evaluated the 154 individuals 
in  the  sample,  both  sides  retained  experts  to  provide  more 
sweeping analyses of the mental health system.  
The United States called Kevin O’Brien, a healthcare consult‐
ant,  who  was  admitted  as  an  expert  in  health  systems  cost 
analyses.43 See Trial Tr. 1246. Mr. O’Brien created three scenar‐
ios  of  what  it  would  cost  the  State  to  expand  community‐
based  services.  His  conclusion  was  that  community‐based 
care is generally less expensive than hospitalization. PX 409 at 
10. This, in large part, is due to the fact that most community‐

A:  

Correct. I would defer to other experts. 

Trial Tr. 1841. 
43 Mr. O’Brien’s expert reports were admitted as PX 409 and PX 410.  

45 

based care is Medicaid‐reimbursable, while hospitalization is 
not.44 See Trial Tr. 1584.  
The State brought Dr. Lona Fowdur, a healthcare economist, 
to  challenge  Mr.  O’Brien’s cost analysis.45 See Trial Tr. 1717. 
She  testified  that  Mr.  O’Brien  did  not  account  for  the  fixed 
costs associated with inpatient care, so he overstated the cost 
of inpatient care and underestimated the cost of community 
care. See Trial Tr. 1722. She corrected what she perceived as 
his errors and ultimately concluded that there is not much dif‐
ference between the costs of community care and hospitaliza‐
tion. See Trial Tr. 1744; DX 301 at 4 ¶ 9 (“the average costs of 
each  modality  of  care  are  comparable”).  Dr.  Fowdur  never‐
theless  encouraged  the  Court  to  not  compare  the  costs  be‐
cause patient populations in hospitals and in the community 
are not the same.46 See Trial Tr. 1720 and 1732. 

44 Currently, the “IMD exclusion” generally prevents state hospitals from 

receiving Medicaid reimbursement. The parties seem to agree that if Con‐
gress  repealed  the  IMD  exclusion,  the  State  would  have  more  money 
available for the system as a whole. But see Trial Tr. 1331 (describing new 
federal IMD waiver and explaining that the IMD exclusion has not pre‐
vented other states from shifting care to community‐based services). 
45 Dr. Fowdur’s expert report was admitted as DX 301.  
46 The Court must respectfully disagree, in part, with Dr. Fowdur. This 

case is not primarily about the population of persons at either end of the 
spectrum—those that will be hospitalized most of the time or those that 
will never be hospitalized. The testimony and exhibits showed that this 
case is about the significant number of persons in the middle: those who 
cycle repeatedly between their communities and hospitals, who could be 
served less restrictively with community‐based services. That is where the 
cost comparison is most useful. 

46 

Reviewing  the  expert  opinions,  the  most  conservative  esti‐
mate is that the costs of community‐based care and hospitali‐
zation are about equal. This opinion was reiterated by Dr. Jef‐
frey Geller, another of the State’s experts.47 “One very good 
study of this showed they were about the same,” he said. Trial 
Tr. 2409. 
The parties then presented expert testimony about the man‐
agement of the mental health system. Melodie Peet was the 
United  States’  systems  expert.48  Ms.  Peet  found  that  Missis‐
sippi’s mental health system is not administered in a way that 
prevents  unnecessary  hospitalizations.49  See  Trial  Tr.  1336. 
The theme of her testimony was that Mississippi has identi‐
fied  the  correct  community‐based  services,  but  a  lack  of 

47 Dr. Geller is a board‐certified psychiatrist and was admitted as an ex‐

pert in psychiatry. See Trial Tr. 2399. In preparing his report, Dr. Geller 
reviewed medical records and visited each of the four state hospitals, as 
well as the Central Mississippi Residential Center. His expert report was 
admitted as DX 303.  
48 Ms. Peet was admitted as an expert in the field of mental health admin‐

istration. See Trial Tr. 1320. To prepare her report, she conducted a litera‐
ture  review,  visited  EMSH,  and  met  with  representatives  from  seven 
CMHCs, the CHOICE housing providers, community social service pro‐
viders  such  as  Stewpot,  mental  health  advocates,  and  a  chancery  court 
clerk. Her expert report was admitted as PX 407.  
49  See  Trial  Tr. 1336 (“There were  three  primary  themes  that led  to that 

conclusion. One was the insufficiency of community services throughout 
the state. Second was, I would say the state still has a hospital‐centric view 
of their system. And thirdly, there is a complete lack of coordination be‐
tween the hospitals and the community systems which really means sig‐
nificant disruptions in care for the people who are using the system.”).  

47 

effective oversight and data utilization has failed to put that 
system into practice. See Trial Tr. 1337. 
One helpful illustration of the problem came when Ms. Peet 
compared PX 419, a map showing the home addresses of the 
top  30%  of  state  hospital  bed  utilizers,  with  PX  413,  a  map 
showing  where  PACT  teams—which  she  called  “ACT  pro‐
grams”—are  available.  See  Trial  Tr.  1338–39.  The  overlay 
showed  gaping  holes  in  coverage.  She  explained  that  “the 
people represented by the red dots are the very people who 
are targeted as the ideal patient to be served by an ACT pro‐
gram. So this isn’t a theoretical analysis. These are real human 
beings who have demonstrated by their pattern of service uti‐
lization  that  they  would  be  benefited  by  an  ACT  program. 
And  many  of  them  are  in  the  unserved  areas  of  the  state.” 
Trial Tr. 1339.  
Ms. Peet pointed out that the PACT program is not just una‐
vailable for many Mississippians, but is an example of DMH’s 
inability  to  use  data  and  strategic  planning  to  expand  ser‐
vices. In its most recent end‐of‐year report, for example, DMH 
discussed its goal of expanding PACT utilization by 25%. See 
JX 50 at 8. The goal was conservative, and DMH did not meet 
it. The number of PACT users went from 328 in 2017 to only 
384 in 2018. See Trial Tr. 1340. Ms. Peet said, 
The fact that over three years after the establish‐
ment of the last ACT program, the ACT services 
are  still  significantly  under‐enrolled,  I  would 
say operating at about 50 percent capacity, while 
the  state  has  been  paying  the  rate  for  a  fully  sub‐
scribed  ACT  program  means  a  lot  of  things,  but 

48 

mostly that people who need the service desper‐
ately aren’t getting it. 
Trial Tr. 1341 (emphasis added).  
This problem extends beyond PACT. Ms. Peet explained with 
precision how certain services are not available in certain re‐
gions, and how statewide there is a gross underutilization of 
available  community‐based  services.  See  Trial  Tr.  1345–46 
(discussing underutilization of Medicaid billing for commu‐
nity  support  services),  1351–53  (discussing  underutilization 
of mobile crisis services), 1354 (discussing lack of capacity for 
supported employment), 1354–55 (discussing lack of capacity 
for supported housing), and 1356–57 (discussing underutili‐
zation of Medicaid billing for peer support services). 
Finally, Ms. Peet concluded that Mississippi, having already 
identified the correct services, is capable of changing the sys‐
tem to make services more available and effective. She sug‐
gested  expanding  community‐based  services  statewide,  ac‐
tively  using  data  to  target  future  services,  and  increasing 
oversight of and technical assistance to providers. See Trial Tr. 
1377–84. 
In response, the State called Ted Lutterman, an expert in “pol‐
icy analysis regarding the financing and the organization of 
state mental health systems.”50 Trial Tr. 1493. He concluded 
that when compared with other states in the region, Missis‐
sippi  has  increased  its  spending  on  community‐based 

50 Mr. Lutterman’s report was entered as DX 302. He used self‐reported 

state and national data sets to compare Mississippi’s use of hospitalization 
and community‐based services to other states in the region.  

49 

services  more  rapidly  than  others.51  See  Trial  Tr.  1509.  “Be‐
tween  2001  and  2015,”  he  wrote  in  his  report,  “Mississippi 
nearly doubled its investment on community‐based services, 
increasing its expenditures during this period by 98%. Only 
one state in the southern region, Georgia, surpassed Missis‐
sippi’s rate.” DX 302 at 6. This testimony suggests that Missis‐
sippi should receive credit for its growth.  
Dr.  Geller  presented  similar  testimony.  He  said  that  when 
Mississippi’s “distribution of funding” is compared to other 
states,  “Mississippi’s  not  an  outlier.”  Trial  Tr.  2413.  Yet  Dr. 
Geller also agreed that Mississippi has one of the highest per‐
capita  rates  of  psychiatric  beds  in  the  country.  See  Trial  Tr. 
2425. One table he reviewed from the witness stand showed 
that only the District of Columbia and Missouri have higher 
rates of psychiatric beds than Mississippi. PX 393 at 41–42.  
Dr. Geller’s comparisons were not always reliable. His expert 
report  had  admonished  the  United  States,  claiming  that  its 
“assessment of Mississippi’s mental health spending has no 
relationship to facts.” Trial Tr. 2427. Dr. Geller supported that 
conclusion by asserting that “Mississippi was spending 19% 

51 Mr. Lutterman also testified that when states expand Medicaid, they see 

a larger increase in people served by community‐based services. See Trial 
Tr. 1496. Mississippi, of course, has not made such an expansion despite 
its high demand for Medicaid services. See Center on Budget and Policy 
Priorities,  How  Would  the  Medicaid  Expansion  Affect  Mississippi?, 
https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/medicaid_expan‐
sion_mississippi.pdf  (last  visited  Aug.  23,  2019)  (concluding  that  Medi‐
caid expansion in Mississippi would render an additional 231,000 adults 
eligible  for  health  care).  The  evidence  nevertheless  showed  that  Missis‐
sippi  need  not  expand  Medicaid,  but  can  satisfy  the  requirements  of 
Olmstead by better utilizing existing Medicaid rules. See Trial Tr. 1230. 

50 

of its mental health dollars on state hospitals and 80% on the 
community.”  Trial  Tr.  2427.  But  Dr.  Geller’s  assertion  was 
based  on  the  spending  data  for  a  state  labelled  “MI”—
Michigan. Trial Tr. 2428. In truth, the data for Mississippi—
“MS”—was the inverse; Mississippi was spending 77% of its 
mental health dollars on state hospitals and 21% on commu‐
nity‐based care. Trial Tr. 2428; see also PX 395 at 15. 
Finally, Dr. Geller cautioned the Court that health disparities 
are related to poverty, and opined that because Mississippi is 
a very poor state, even an increase in funds might not solve 
Mississippi’s mental health problem. “Mississippi had one of 
the  lowest  rates  of  providers  per  capita  of  any  state.  This 
means that if you put in funds, you still might not get the ser‐
vices because you don’t have the people to provide the ser‐
vices, that poverty, being in a rural area, lack of providers, ac‐
cess to services, puts Mississippi  at a high ranking for  poor 
access to services.” Trial Tr. 2407.  
VI. 
Mississippi Is Violating the ADA 
The  stipulations  and  testimony  establish  the  basics.  Thou‐
sands of Mississippians suffer from SMI and are qualified in‐
dividuals  with  disabilities  under  the  ADA.  The  State  is  re‐
quired to comply with Title II of that law. Yet the State’s men‐
tal  health  system  depends  too  much  on  segregated  hospital 
settings and provides too few community‐based services that 
would  enhance  the  liberty  of  persons  with  SMI.  The  “great 
majority”  of  those  Mississippians  “would  prefer  to  receive 

51 

their services in the communities where they are living.” Trial 
Tr. 1331.52 
Even understanding these basics, though, the sheer number 
of expert opinions, witnesses, and legal arguments can obfus‐
cate  whether  Mississippi’s  system  actually  violates  the  Su‐
preme Court’s mandate in Olmstead. For guidance, then, it is 
important to return to the text of that case. 
Olmstead’s final holding says that “States are required to pro‐
vide  community‐based  treatment  for  persons  with  mental 
disabilities when” (1) “treatment professionals determine that 
such placement is appropriate,” (2) “the affected persons do 
not  oppose  such  treatment,”  and  (3)  “the  placement  can  be 
reasonably accommodated, taking into account the resources 
available to the State and the needs of others with mental dis‐
abilities.” 527 U.S. at 607. Each of these elements will be dis‐
cussed in turn. 
First, the treatment professionals on the CRT determined that 
the  individuals  they  interviewed  would  be  appropriate  for 
community‐based  services.  They  described  exactly  which 
community‐based  services  would  be  beneficial  to  the  pa‐
tient’s  current  and  future  needs.53  The  State’s  experts,  in 

52  The  great  majority  of  Mississippi’s  hospitalized  persons  are  also  on 

Medicaid. See PX 488; Trial Tr. 2284 (“85.3% of women in the [MSH] re‐
ceiving  unit  [have]  Medicaid  or  Medicaid  plus  another  form  of  insur‐
ance.”). 
53  The  State  complains  that  none  of  the  CRT  members  splintered  their 

findings on the first question: would the individual have avoided hospi‐
talization or spent less time in a hospital. The State observes that avoiding 
hospitalization and spending less time there are two different things. That 
is  true.  But  the  way  the  CRT  designed  question  one  is  consistent  with 

52 

contrast,  limited  their  review  to  the  hospitalizations  of  the 
past. They did not address whether the individuals are pres‐
ently  suited  for  community‐based  services.  In  other  words, 
they answered a question about the past despite this being a 
case  about  the  past  and  the  future.  They  did  not  refute  the 
CRT’s findings on this element of Olmstead.  
Second,  the  CRT found  that  everyone  they  interviewed,  ex‐
cept for one individual, was not opposed to treatment in the 
community. The State’s experts never addressed this question 
and did not refute the CRT’s findings on this point.  
Third, the United States’ experts showed that providing com‐
munity‐based  services  can  be  reasonably  accommodated 
within Mississippi’s existing mental health system. Ms. Peet 
testified that the State already has the framework for provid‐
ing these services, and can more fully utilize and expand that 
framework to make the services truly accessible. The State’s 
experts did not refute this testimony. While they testified that 
Mississippi is doing well when compared to others in the re‐
gion, that is not the applicable standard. And the State’s own 
experts admitted that institutional and community care cost 
the  system  the  same  amount  of  money,  so  the  State  cannot 
claim that the resources are not available or that the costs con‐
stitute an unreasonable accommodation. 
Overall,  when  the  evidence  is  evaluated  under  the  precise 
standard set forth in Olmstead, the United States has proven 

Olmstead.  Community‐based  services  are  a  less‐restrictive  environment 
than state hospitals, and therefore are appropriate if they can help persons 
with disabilities avoid or minimize hospitalization.  

53 

that Mississippi’s system of care for adults with SMI violates 
the integration mandate of the ADA.  
VII. 
Mississippi’s Defenses 
A state is excused from having to make reasonable modifica‐
tions  if  it  “can  demonstrate  that  making  the  modifications 
would fundamentally alter the nature of the service, program, 
or activity.” 28 C.F.R. § 35.130(b)(7)(i). 
Mississippi argues that the United States’ proposed modifica‐
tions  would  “fundamentally  alter”  the  nature  of  its  mental 
health system. Docket No. 232 at 64. Under Olmstead, the State 
has  the  burden  “to  show  that,  in  the  allocation  of  available 
resources, immediate relief for the plaintiffs would be inequi‐
table, given the responsibility the State has undertaken for the 
care and treatment of a large and diverse population of per‐
sons with mental [illness].” 527 U.S. at 604. 
The  Supreme  Court  has  explained  that  one  way  a  state  can 
take advantage of this defense is by demonstrating “a compre‐
hensive,  effectively  working  plan  for  placing  qualified  persons 
with mental [illness] in less‐restrictive settings, and a waiting 
list that moved at a reasonable pace.” Id. at 605–06 (emphasis 
added). A sufficient plan is one that “set[s] forth reasonably 
specific  and  measurable  targets  for  community  placement” 
and  demonstrates  a  “commitment  to  implement”  its  terms. 
Frederick L. II, 422 F.3d at 158 (rejecting Pennsylvania’s funda‐
mental alteration defense). 
DMH’s  senior  executives  testified  that  Mississippi  does  not 
have such a plan. Deputy Executive Director Steven Allen, a 
30‐year veteran of DMH, said he had never seen an Olmstead 

54 

plan at DMH. He added that even if he had, it would be “use‐
less.”  Trial Tr. 2025. Executive Director Diana  Mikula,  a 24‐
year veteran of the agency, defended her deputy by claiming 
that  he  would  not  need  to  read  an  Olmstead  plan  in  his  job 
because “he knew the vision.” Trial Tr. 2381. Somewhat con‐
fusingly, she then claimed that DMH’s Olmstead plan is “a col‐
lection  of  documents”  such  as  annual  strategic  plans  and 
budget requests—documents that Mr. Allen has read. See Trial 
Tr. 2316–17 and 2381. 
This  latter  testimony  was  not  persuasive.  In  the  two‐and‐a‐
half years Mr. Allen has served as Deputy Executive Director, 
he has been “in charge of the programmatic responsibilities of 
the agency, whether it be the programs [it] directly operate[s] 
that provide services, or through the grants or the certification 
process, those divisions and bureaus.” Trial Tr. 2025. If he has 
never seen an Olmstead plan at DMH, this Court is inclined to 
believe him, since he has the longest tenure of the executives 
and is in the best position to know.  
Ms. Mikula’s eagerness to defend her staff, her agency, and to 
some extent herself is understandable. But it would be very 
odd for Mr. Allen, a person whose judgment she trusts, and a 
person with substantial experience in the mental health field, 
to be unaware that the strategic plans and budgets he reviews 
are,  in  fact,  an  Olmstead  plan.  It  is  more  likely  that  DMH 
simply lacks an Olmstead plan.  
In any event, the Court also cannot accept the alternative sug‐
gestion—that  any  plan  Mississippi  has  is  “comprehensive” 
and “effective[].” Olmstead, 527 U.S. at 605–06. A collection of 
smaller, routine documents is hardly “comprehensive.” And 
the  evidence  discussed  above  showed  that  the  existing 

55 

documents are not effectively meeting the State’s own goals. 
Among other examples, PACT planned to expand over 2017‐
2018 and failed to meet its modest goal; supported employ‐
ment is below the level DMH recommended in 2011; and de‐
spite the State’s best intentions about shifting from hospitali‐
zation to community‐based care, the number of state hospital 
beds has been stable since 2014. 
If  a  comprehensive,  effective  plan  would  satisfy  Olmstead, 
Mississippi’s scattered, ineffective assemblage of documents 
cannot. 
The State’s attorneys then press that the cost of community‐
based  services  is  itself  a  fundamental  alteration.  But  as  al‐
ready mentioned, by the admission of its own experts, com‐
munity‐based services and hospitalization cost the system ap‐
proximately the same amount of money, though community‐
based services receive federal Medicaid reimbursement that 
hospitalization  does  not.  The  worst  case  is  that  the  State 
would spend  the same amount of money it does now—just 
redirected to more cost‐effective services. The best case for the 
State  is  that  the  movement  from  hospitalization  to  commu‐
nity‐based services would save money. 
The  case  law  further  weakens  the  State’s  argument.  The 
weight  of  authority  indicates  that  “budgetary  constraints 
alone are insufficient to establish a fundamental alteration de‐
fense.” Pa. Prot. & Advocacy, Inc. v. Dep’t of Pub. Welfare, 402 
F.3d 374, 380 (3d Cir. 2005) (collecting cases); see also M.R., 697 
F.3d at 736; Frederick L. v. Dep’t of Pub. Welfare (Frederick L. I), 
364 F.3d 487, 495 (3d Cir. 2004); Fisher, 335 F.3d at 1183 (“If 
every alteration in a program or service that required the out‐
lay of funds were tantamount to a fundamental alteration, the 

56 

ADA’s  integration  mandate  would  be  hollow  indeed.”). 
“Congress  and  the  courts  have  recognized  that  compliance 
with  Olmstead  may  require  ‘substantial  short‐term  burdens, 
both financial and administrative’ to achieve the goal of com‐
munity integration.” Dinerstein & Wakschlag, supra note 4, at 
951 (citations omitted). 
For these reasons, Mississippi has not proven an affirmative 
defense.  
VIII. 
Moving Forward 
People  living  with  SMI  face  very  real,  and  sometimes  very 
dangerous, symptoms that can make daily life extraordinarily 
difficult.  With  those  individual  challenges  comes  a  system 
that, even in its best form, will have problems. 
As  the  State  has  pointed  out,  at  no  point  during  the  four 
weeks  of  trial  was  any  expert  willing  to  parade  their  home 
state as an example of a mental health system without flaws. 
States from every corner of the country have struggled to pro‐
vide adequate mental health care services. Mississippi has its 
own  unique  challenges  due  to  its  rural  nature  and  limited 
funding.54 

54 The themes that emerged in this trial have been repeated in a variety of 

legal challenges to Mississippi’s large institutions. It is obvious that low‐
paying,  dangerous,  and  difficult  jobs  are  often  hard  to  fill.  See  generally 
Dockery v. Fisher, 253 F. Supp. 3d 832, 840 (S.D. Miss. 2015) (alleging, in 
part, that constant staffing shortages have contributed to constitutional vi‐
olations at privately run prison); Olivia Y. v. Bryant, No. 3:04‐CV‐251‐TSL‐
FKB, Docket 570 at 41 (S.D. Miss. June 29, 2012) (in case alleging systemic 
deficiencies in the State’s foster care system, a follow‐up Monitor’s report 
explains, “[a]s described in the Monitor’s prior reports, persistent staffing 

57 

Despite all of these challenges, the people that care for Missis‐
sippians suffering from SMI should be recognized for their ef‐
forts  to  expand  community‐based  care.  The  State  has  made 
some strides. Part of the difficulty of this case is to simultane‐
ously  acknowledge  that  progress  and  ensure  that  commu‐
nity‐based  services  ultimately  live  up  to  DMH’s  promises. 
The fact remains that neither Congress nor the Supreme Court 
have made a state’s good intentions a defense to an Olmstead 
claim. “General assurances and good‐faith intentions . . . are 
simply insufficient guarantors in light of the hardship daily 
inflicted  upon  patients  through  unnecessary  and  indefinite 
institutionalization.” Frederick L. II, 422 F.3d at 158–59. 
Perhaps  the  central  difficulty  of  this  case  is  the  question  of 
time. What timeline for expanding community‐based services 
might  constitute  a  reasonable  accommodation?  The  State 

deficits have compromised defendants’ ability to satisfy certain key Set‐
tlement Agreement requirements. . . . [U]nderstaffing has affected both the 
pace at which the practice model can be implemented and whether imple‐
mentation  efforts  are  effective.”);  Depriest  v.  Walnut  Grove  Correctional 
Auth.,  No.  3:10‐CV‐663‐CWR‐FKB,  2015  WL  3795020,  at  *15  (S.D.  Miss. 
June 10, 2015) (finding, in case regarding violations of the Eighth Amend‐
ment at State‐run prison, that “Walnut Grove continues to have a problem 
with understaffing, a condition linked to staff resignations and termina‐
tions. The Court understands the challenge of retaining employees given 
the salaries offered and the dangers that the job presents. . . . Regardless, 
being adequately staffed is imperative to Defendants providing a reason‐
ably  safe  environment.”).  The  evidence  demonstrated  that  state  mental 
hospitals  face  these  same staffing  difficulties.  It  should  come as no  sur‐
prise that when the State underfunds its large systems, whether schools, 
social service agencies, prisons, or mental health providers, the systems 
become ripe for constitutional violations. If it remains uninterested in fix‐
ing this problem, the State will be doomed to repeat it—and repeatedly 
have to defend it in federal court. 

58 

argues that no timeline at all should be imposed—it is getting 
there and should be left alone to do the job. 
The  problem  is  that  the  State  has  known  for  years  that  it  is 
over‐institutionalizing its citizens. Eleven years ago, the Mis‐
sissippi  Legislature’s  PEER  Committee  found  that 
“[a]lthough  the  mental  health  environment  in  the  United 
States  has  dramatically  changed  from  an  institution‐based 
system to a community‐based system in recent years, Missis‐
sippi’s mental health system has not reflected the shift in ser‐
vice  delivery  methods.”  PX  363  at  1.  Eight  years  ago,  the 
United States Department of Justice released a comprehensive 
findings  letter  and  started  what  would  ultimately  be  five 
years  of  fruitless  negotiations.  DMH’s  long‐range  strategic 
plan for 2010‐2020 declared a goal of “creating a community‐
based service system,” but testimony showed that it was not 
until 2018 that the Department first moved money from hos‐
pitals to community services. Compare JX 63 at 7 with Trial Tr. 
1418.  No,  the  history  of  this  case  shows  that  DMH’s  move‐
ment  toward  community‐based  services  has  only  advanced 
alongside  the  United  States’  investigation  and  enforcement 
litigation. 
This Court is keenly aware of the judiciary’s limitations in a 
systems case such as this. A mental health system should be 
run by experts and overseen by state officials who respect the 
law. The only role of this Court is to consider whether Missis‐
sippi’s mental health system is operating in compliance with 
that law. The weight of the evidence proves that it is not. The 
United States has met its burden and shown that despite the 
State’s  episodic  improvement,  it  operates  a  system  that  un‐
lawfully  discriminates  against  persons  with  serious  mental 
illness.  That  discrimination  will  end  only  when  every 

59 

Mississippian with SMI has access to a minimum bundle of 
community‐based services that can stop the cycle of hospital‐
ization. 
Since the United States has proven its case, the Court could 
order the remedy proposed at trial by the Department of Jus‐
tice  and  its  experts.  Acknowledging  and  understanding  the 
complexity  of  this  system,  the  progress  that  the  State  has 
made, and the need for any changes to be done in a patient‐
centered way that does not create further gaps in services for 
Mississippians, however, the Court is not ready to do so. The 
Court is hesitant to enter an Order too broad in scope or too 
lacking in a practical assessment of the daily needs of the sys‐
tem. In addition, it is possible that further changes might have 
been made to the system in the months since the factual cut‐
off. 
This case is well‐suited for a special master who can help the 
parties craft an appropriate remedy—one that encourages the 
State’s forward progress in a way that expedites and priori‐
tizes  community‐based  care.  The  evidence  at  trial  showed 
what the State needs to do. The primary question for the spe‐
cial master is how quickly that can be done in a manner that 
is practical and safe for those involved. 
The parties are therefore ordered to submit, within 30 days, 
three  names  of  potential  special  masters  and  a  proposal  for 
the special master’s role. A hearing will be held this fall. The 
proposals  and  lists  may  be  separate,  but  the  parties  should 
confer prior to that date to see if there might be any agreed‐
upon candidates respected, competent, and neutral enough to 
do the job. 

60 

This has been a long process. The parties have put nearly a 
decade’s worth of work into this matter. There has been “a lot 
of talk,” “a lot of planning,” and “a lot of people . . . hurt in 
the process.” Trial Tr. 348. But the Court is optimistic that the 
parties  can  achieve  a  system  that  provides  Mississippians 
struggling with mental illness “the basic guarantees for which 
they have worked so long and so hard: independence, free‐
dom of choice, control of their lives, [and] the opportunity to 
blend fully and equally into the rich mosaic of the American 
mainstream.”55  
SO ORDERED, this the 3rd day of September, 2019. 
s/ CARLTON W. REEVES  
United States District Judge 

55 President Bush, supra note 2. 

61